第十三章 利尿药及脱水药

第一节 利尿药

利尿药 定义：作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量的药物。 临床应用：水肿、高血压、心功能不全

一、尿液的形成及利尿药的作用基础 （二）肾小管、集合管的重吸收、分泌------- 产生终尿 （一）肾小球的滤过---------原尿形成 正 常 成 人 每日原尿量 180升 （二）肾小管、集合管的重吸收、分泌------- 产生终尿 正常成人每日：1-2L

Na Cl Na H K Cl Na Na Cl Na H Cl + + H O 2 H O 2 + H O 2 H O 2 H O 2 近曲小管 远曲小管 集合管 噻嗪类 乙酰唑胺 Na + Na + H + Cl CA + K Na + Cl Na + CA Cl Na+-K+-2CL- 共同转运系统 Na + H + 皮质 升 支 粗 段 H O 2 H O 2 K + 氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 依他尼酸 呋塞米 髓质 Cl H O 2 H O 2 降 支 髄质高渗 H O 2 ADH ADH H O 2 H O 2 H O 2 肾小管的重吸收与药 物 作 用 部 位 髓 袢

利尿药分类 按效能分三类 高效能利尿药：呋塞米 中效能利尿药：氢氯噻嗪 低效能利尿药：安体舒通

二、常用利尿药 (一)高效利尿药 呋塞米 (呋喃苯胺酸,速尿, furosemide) 【药代学】 口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,2h达高峰,维持4-6h。静脉注射2-10min起效。1h达高峰,维持2-3h。

【药理作用】 1 利尿作用 (1)利尿特点: 　① 作用强且迅速。 　② 尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、Ca2+、Mg2+。

（2）利尿机制: 与Cl-竞争髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收减少。 2 扩张血管 扩张肾血管血管,增加肾血流量 机制: 促进前列腺素合成

【临床应用】 1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 急性肺水肿(首选) 2、防治急性肾衰 冲洗肾小管,防止肾小管坏死。 增加肾血流量。 1 严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 急性肺水肿(首选) 2、防治急性肾衰 冲洗肾小管,防止肾小管坏死。 增加肾血流量。 3、促进毒物排出 巴比妥,水杨酸中毒, 利尿排毒。

【不良反应】 1、水电解质紊乱：过剧利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低 血Ca2+,低血镁,低血氯性碱中毒。 2、耳毒性：大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改 变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类 抗生素合用。 3、胃肠道反应

(二)中效利尿药 　 噻嗪类 氯噻酮

【药理作用】 1、利尿作用: （1）作用特点：温和持久。 （2）作用机制：抑制远曲小管近段Na+- CL-共转运子，抑制 NaCI的重吸收。 2、降压作用 3、抗利尿作用: 机制： 排Na+ →降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患 者口渴感↓→饮水、尿量↓。

3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。 【临床应用】 1 各种水肿 2 高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合 用，增强疗效，减少不良反应。 3 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。

利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑ 【不良反应】 1 电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+; 2 高尿酸血症： 与尿酸竞争排泄; 利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑ 3 代谢障碍 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→糖尿病人慎 用。 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度 脂蛋→高血脂症者慎用。 4 其它： 光敏性皮炎。

(三) 低效利尿药 螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone） 1 利尿特点： 弱, 慢, 久。 螺内酯 醛固酮

2 利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,拮 抗醛固酮的作用。 3 用途： 用于醛固酮增多的水肿 4 不良反应：高血钾,胃肠道反应,中枢神经系统反应

1、利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管, 抑制 氨苯喋啶 1、利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管, 抑制 K+-Na+交换。 2、应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。 3、减少排K+ 4、禁用于高血钾。

第二节 脱水药（渗透性利尿药）

甘露醇（mannitol） 一、药理作用： 脱水作用 静脉注射↑血浆渗透压,组织水向血浆转移, 颅内压、眼内压↓。 2 利尿作用 脱水作用 静脉注射↑血浆渗透压,组织水向血浆转移, 颅内压、眼内压↓。 2 利尿作用 机制: 提高肾小管液的渗透压→尿量↑ 血容量↑→肾血流量↑→滤过↑→不吸收→尿量↑ 血容量↑→抗利尿素、醛固酮↓→尿量↑ 扩张肾血管

二、临床应用 1、脑水肿,青光眼 。 2、预防急性肾功衰竭。 三、不良反应 1、静脉注射过快, 出现眩晕,头痛,视力模糊。 2、心功不全,活动性颅内出血者禁用。

案例分析1： 患者，男，40岁。5年来，劳累后心悸、气短、纳差、水肿，2周来上感后症状加重。检查：血压127/70mmHg，心大，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，心率123 次/分钟，心率不齐，心音强弱不等，颈静脉怒张，双肺底闻及湿性罗音，肝肋下4cm，压痛（+），脾未触及，下肢水肿（+），脉率80次/分钟。诊断为1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。2、全心功能不全 根据目前患者的病情，应进行强心利尿。1、可选用那些利尿药？并说明原因。2、是否可选用甘露醇进行利尿？为什么？