内科学第八版 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 河北联合大学附属医院 刘培光.

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内科学第八版 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 河北联合大学附属医院 刘培光

概述 定义:感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成 赘生物特点:为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位:瓣膜最常受累,其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

分类 1.根据病程分为 2.根据获得途径分为 3.根据瓣膜材质分为 急性 亚急性 卫生保健相关性 社区获得性 静脉毒品滥用 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎

急性和亚急性感染性心内膜炎区别 急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏 数周至数月 感染迁移 多见 少见   急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 主要为金黄色葡萄球菌 以草绿色链球菌多见 其次为肠球菌

内容 第一节 自体瓣膜心内膜炎 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

第一节 自体瓣膜心内膜炎

病因 链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物 急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者,草绿色链球菌最常见

发病机制 (一)亚急性 1.血流动力学因素:器质性心脏病造成血流异常 2.非细菌性血栓性心内膜炎:内皮受损形成无菌性赘生物,成为培养基。 3.短暂性菌血症 :身体抵抗力低下造成菌血症 4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上,使赘生物继续扩大。

发病机制 (二)急性 尚不清楚,主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。 可能与细菌数量巨大,细菌毒力强有关。 正虚邪胜

病理 (一)心内膜感染和局部扩散: (二)赘生物碎片脱落致栓塞 (三)血源性播散:形成迁移性脓肿 1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂 2.局部扩散:瓣环/心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断裂,室间隔穿孔和化脓性心包炎 (二)赘生物碎片脱落致栓塞 (三)血源性播散:形成迁移性脓肿 (四)免疫系统激活:①脾大; ②肾小球肾炎; ③关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)

图:瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片

主动脉瓣,感染性心内膜炎

临床表现 (一)发热 是最常见的症状(例外:老年、心肾衰竭重症患者) (一)发热 是最常见的症状(例外:老年、心肾衰竭重症患者) 亚急性:热型:弛张热(<39℃),午后及晚上高,头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症);非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等 急性:热型:寒战高热,呈爆发性败血症过程;突发心衰常见

临床表现 (二)心脏杂音 产生的原因:基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害 急性:比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。

临床表现 (三)周围体征 多为非特性 近年来已经不多见 原因:微血管炎或微栓塞

临床表现 (四)动脉栓塞:赘生物栓塞 (五)感染的非特异性症状 体循环栓塞 肺循环栓塞:肺梗死、肺坏死、脓气胸 脾大:免疫系统激活 贫血:多见于亚急性患者,表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。

并发症 (一)心脏并发症 最常见

并发症 (二)细菌性动脉瘤:多见于亚急性者;一般见于病程晚期,多无症状。破裂可致死。

并发症 (三)迁移性脓肿:多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统 (四)神经系统: (五)肾脏 脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 (五)肾脏 肾动脉栓塞、肾梗死;局灶性和弥漫性肾小球肾炎

实验室和其他检查 (一)常规检查 (二)免疫学检查 1.尿液:血尿、蛋白尿、管型尿 2.血液:急性:白细胞高;亚急性:贫血、WBC正常。ESR高 (二)免疫学检查 丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高

实验室和其他检查 (三)血培养 诊断IE最重要的方法 亚急性 急性:入院即采血3次,之后马上治疗。 未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养;次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。 已用抗生素:停药2-7日采血治疗; 急性:入院即采血3次,之后马上治疗。

实验室和其他检查 (四)X线检查 肺部多处小片状阴影:脓毒性肺栓塞所致的肺炎 肺淤血或肺水肿征:左心衰竭 主动脉增宽:主动脉细菌性动脉瘤,需经血管造影证实。 CT:脑梗死、脓肿和出血

实验室和其他检查 (五)ECG AMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿

实验室和其他检查 (六)超声心动图 1.赘生物: 2.心内并发症:瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 经胸壁可检出<5mm的赘生物 经食道:人工瓣时使用 未发现不能排除IE 感染治愈后,赘生物持续存在 IE复发:赘生物增大或新赘生物出现 2.心内并发症:瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 3.基础疾病:瓣膜病、先心病

TEE 二尖瓣后叶赘生物

诊断及鉴别 IE的临床表现缺乏特异性,超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。 Duke诊断标准(修订版)

Duke诊断标准 确诊 疑诊 2项主要诊断标准 或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准 5项次要诊断标准 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准

Duke诊断标准 主要诊断标准 1.血培养阳性 2.心内膜受累证据(符合以下至少1项标准) (1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物(如草绿色链球菌、金葡菌) (2)多次血培养检出同一IE致病微生物(2次至少间隔12h以上的血培养阳性;所有3次血培养均阳性、或4次或4次以上的多数血培养阳性) (3)Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800 2.心内膜受累证据(符合以下至少1项标准) (1)超声心动图异常(赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开) (2)新出现的瓣膜反流

Duke诊断标准 次要诊断标准 1.易患因素:心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者 2.发热:体温≥38℃ 3.血管征象:主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 4.免疫性征象:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 5.致病微生物感染证据:不符合主要诊断标准,或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

诊断及鉴别 IE的临床表现涉及全身多脏器,既多样化,又缺乏特异性,需要鉴别的疾病很多。 与亚急性IE鉴别 与急性IE鉴别 急性风湿热 SLE 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 结核病 与急性IE鉴别 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-杆菌败血症

治疗 (一)抗微生物药物治疗 抗微生物药物治疗原则: 早期应用:3-5次血培养后即可开始 充分用药:杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时:急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素;亚急性者针对大多数链球菌 病原微生物已分离时,据药敏结果选用抗微生物治疗

治疗 (一)抗微生物药物治疗 1.经验治疗(病原菌未培养出时) 急性IE: 亚急性IE 萘夫西林2g q4h IVgtt +氨苄西林2g q4h或庆大霉素每日160-240mg 亚急性IE 青霉素为主,或加庆大霉素 不能耐受β-内酰胺酶时,用万古霉素每日30mg/kg/d+环丙沙星800mg分2次ivgtt,疗程4-6w

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (1)对青霉素敏感 ①首选青霉素1200-1800万u/d,ivgtt q4h ②青霉素联合庆大霉素1mg/kg,ivgtt q8h ③青霉素过敏时,头孢曲松2g/d,或万古霉素30mg/kg/d,q12h,24h不超过2g,至少用药4w

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (2)对青霉素耐药的链球菌 ①青霉素(1800万U q4h,4w)+庆大霉素1mg/kg ②万古霉素

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (3)肠球菌心内膜炎 ①青霉素+庆大霉素,青霉素1800-3000万U/d,q4h;庆大霉素同前,4-6w ②氨苄西林+庆大霉素,氨苄西林12g/d,庆大霉素剂量同前,4-6w,治疗过程中酌减庆大霉素 ③上述治疗效果不佳,改用万古霉素

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (4)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) ①萘夫西林或苯唑西林均2g q4h,4-6w,治疗3-5d后加庆大霉素 ②青霉素过敏或无效者,加头孢唑啉2g q8h,4-6w,治疗3-5d后加庆大霉素 ③如青霉素和头孢菌素无效,可用万古霉素4-6w

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (5)金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林耐药):万古霉素

治疗 (一)抗微生物药物治疗 2.已知致病微生物时 (6)其他细菌 青霉素、头孢菌素或万古霉素,加或不加氨基糖苷类类,4-6w G-杆菌感染:氨苄西林2g q4h或哌拉西林2g q4h或头孢噻肟钠2g q4-6h或头孢他啶2g q8h,加庆大霉素160-240mg/d

治疗 (一)抗微生物药物治疗 特别说明 上述抗生素方案参考美国内科学会提出的,我国庆大霉素耐药发生率高,且肾毒性大,故多选用阿米卡星替代,剂量0.4-0.6g/d,分次静脉注射。

治疗 (二)外科治疗 主要指征 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 尽管积极抗生素治疗下,仍有持续败血症 再发栓塞

预后 自然病程: 急性4周内死亡 亚急性≥6月 细菌学治愈 五年存活率 60%~70% 复发:10%在治疗后数月或数年再发

预防 1.最有效预防IE的措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查 2.在任何静脉导管插入或其他有创操作过程中都必须严格无菌操作 3.预防性抗生素应较以往减少,仅限于最高危患者。 高危牙科操作时,操作前30-60min使用1剂以下抗生素:阿莫西林或氨苄西林2g口服或静脉给药 过敏者使用克林霉素600mg 口服或静脉给药。

THE END

第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

(一)人工瓣膜心内膜炎 分类: 早期人工瓣膜心内膜炎:术后60d以内(相当于急性IE) 晚期人工瓣膜心内膜炎:60d以后(相当于亚急性IE)

(一)人工瓣膜心内膜炎 早期 晚期 时间 术后60天内 术后60天以后 致病菌 葡萄球菌 表皮多于金黄 链球菌 草绿色 起病 急性暴发 亚急性

(一)人工瓣膜心内膜炎 诊断 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征,血培养同一种细菌阳性结果至少2次,可诊断本病。 预后不良。

(一)人工瓣膜心内膜炎 治疗 1.应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上,将疗程延长6-8w。 2.任一用药方案均应加阿米卡星。 3.对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者,应用万古霉素15mg/kg,q12h,ivgtt,+利福平300mg q8h口服,6-8w,开始的2周加阿米卡星。 4.早期发生感染性心内膜炎,应积极手术。

(一)人工瓣膜心内膜炎 瓣膜再置换术适应证 ①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭; ②真菌感染 ③充分抗生素治疗后持续有菌血症; ④急性瓣膜阻塞; ⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定 ⑥新发生的心脏传导阻滞

(二)静脉药瘾者心内膜炎 1.致病菌最常来源于皮肤,药物污染所致者较少见。主要致病菌是金葡菌,其次是链球菌、G-杆菌和真菌。 2.受累瓣膜:大多累及正常心瓣膜,三尖瓣占50%,其次是主动脉瓣和二尖瓣。 3.发病: 急性发病者多见,常伴有迁移性感染灶。X线可见肺部多处小片状浸润阴影。 亚急性表现多见于曾有感染性心内膜炎病史者。

(二)静脉药瘾者心内膜炎 治疗 1.对甲氧西林敏感的金葡菌所致的右心感染,用萘夫西林或苯唑西林2g,q4h,ivgtt,4w,加妥布霉素1mg/kg,q8h,用药2w 2.其余用药选择及方案:同自体瓣膜心内膜炎的治疗。

THE END