骨盆骨折

一.骨折与软组织损伤的评估 骨盆骨折是严重创伤的标志。 骨盆骨折的损伤评估一定要基于以下几个方面： 反复检查患者的各项生命指征 详细的临床检查（骨盆稳定性、伴随的骨盆周围骨折、神经系统） 骨性结构影像学评估。

一.骨折与软组织损伤的评估 骨盆的前后位平片可以做出急诊诊断，但是CT是骨盆骨折诊断的金标准。当怀疑一些特定损伤的时候，应采取超声、膀胱、尿道造影等其他辅助手段。 治疗上可以分为两个阶段： 1.检查并处理危及生命的损伤 2.骨韧带损伤的诊断与详细分型。

一.骨折与软组织损伤的评估 对于有骨盆骨折的多发伤者，其治疗原则是：首先治疗威胁生命的颅脑、胸部、腹部损伤，其次是设法保留损伤的肢体，尔后及时有效的治疗骨盆骨折在内的骨与关节损伤。 1980年，McMurtry着眼于严重的骨盆骨折及其伴发和合并损伤的救治，曾提出ABCDEF方案：

二.外科解剖 (一) 骨盆的结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧 的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为 一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为 软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的 外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨 盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧 髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属 真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。

三. 骨盆的生物力学特征

四.骨盆骨折的分型 AO分型

五.骨盆骨折的适应症与手术计划 一.A型骨折（骨盆环稳定） 通常不需要手术固定。 对症治疗包括卧床休息和早期下地活动。 特殊情况下（开放或者明显的髂骨嵴骨折、耻骨支移位并骨折、年轻职业运动员的撕脱骨折）才需要进行切开复位内固定。

骨盆骨折的适应症与手术计划 二.B型（旋转不稳定，后方稳定） 骨盆前环的稳定能够充分保证早期的部分负重。 在早期评估阶段，很难区分B型损伤和C型损伤，尤其是无明显移位的经骶孔的侧方压缩骨折。

骨盆骨折的适应症与手术计划 三.C型（前后方均不稳定） 为达到解剖复位、早期下地活动和避免并发症，骨盆骨折需要进行前方和后方联合固定。 对于骨盆环每一个不稳定的部位（不仅仅是存在骨折线）都应该进行手术固定。例如C型骨折固定骨盆后环以后，还要对前环进行固定。

术前准备与固定的选择 1.器械、内植物和手术时机

术前准备与固定的选择 手术时机取决于患者的一般情况。一般来说不稳定的骨盆损伤应该尽可能的早期进行固定。对于血流动力学稳定的患者，伤后14天，最好是7天内完成手术治疗。受伤14天以后，手术解剖复位的难度加大，会导致许多患者复位不充分。

术前准备与固定的选择 2.外固定与内固定的比较 外固定架在不稳定骨折的急诊治疗中有很重要的作用，但是外固定能否作为一种确定的固定方式还有待探讨。 因此外固定与内固定是一个互补的整体，不是两种并行的方法。

术前准备与固定的选择 常用骨盆外固定架

六.骨盆骨折的推荐固定方法 1.骨盆后环稳定而耻骨联合不稳定 此类损伤的固定标准是使用2孔或者4孔的4.5mmDCP行ORIF。对于体型较小的患者可以使用3.5mmDCP或重建钢板固定。 所有的螺钉的置入方向应该为头尾方向，这样可以使其获得尽可能长的骨性接触。

水平的Pfannenstiel切口（1）：位于耻骨联合上方约2横直处，暴露由坚韧的腹直肌筋膜构成的腹壁；低位腹中线（2）：可以在伴有腹腔脏器损伤时可经延长而扩大暴露。

劈开腹直肌筋膜，少许分离后即可暴露损伤部位，通常腹直肌有一侧发生撕脱，因此置入钢板时不必再剥离另一侧腹直肌。

骨盆骨折的推荐固定方法 2.髂骨翼不稳定 髂骨嵴区域的骨折可以采用3.5mm的拉力螺钉固定。骨盆缘区域的骨折可以采用3.5㎜DCP或者重建钢板固定。入路可以采用有限的髂腹股沟入路来进行。

骨盆骨折的推荐固定方法 3.骶髂关节不稳定 骶髂关节不稳定即可发生于骶髂关节脱位，也可发生于累及骶骨或者髂骨的骨折脱位。 入路主要有两个：后侧入路和前外侧入路。

此入路可以充分暴露骶髂关节同时可以兼顾骨盆前环的损伤，可以使用2块3. 5或者4 此入路可以充分暴露骶髂关节同时可以兼顾骨盆前环的损伤，可以使用2块3.5或者4.5㎜DCP固定，两块钢板呈60°-90°夹角固定。并固定于骨盆缘和背侧骶骨嵴的骨密质上。术中应密切注意L5神经根，其通常距离骶髂关节仅有1.5㎝。

骨盆骨折的推荐固定方法 4.经骶骨的不稳定 骶骨骨折手术现在尚存在争议，最大问题在于骨盆环不稳定和骨折类型会直接累及骶神经根。因此神经系统的并发症发生率很高

骨盆骨折的推荐固定方法 对于我们来讲，经骶骨的不稳定的骨折我们采用后方入路跨骶骨的骶髂骨间钢板固定，优点是可以直视骨折线并进行神经减压。

拉力螺钉应置入髂骨嵴的骨密质，固定物应该尽可能的置于远侧，方便在髂骨外侧皮质和骶骨板后侧之间调整

切口采用髂腹股沟入路，应用星形接骨板和螺钉固定。 1.髂前上棘撕脱骨折 患者男，17岁。因外伤致左髋前部疼痛、活动不利一周收入院。患者自述一周前跑步时因用力不当，突感左髋前部疼痛，于家中卧床休息，现疼痛不缓解，为求治疗，特入我院就诊，以左髂前上棘撕脱骨折收入院 切口采用髂腹股沟入路，应用星形接骨板和螺钉固定。

2.髂骨翼骨折 患者男，66岁，外伤致右侧髂骨翼骨折。患者自述不慎摔倒，右侧身体着地，拍片后右侧髂骨翼骨折收入院。入院后按髂腹股沟入路，应用重建钢板固定。

3.骶骨骨折合并髋臼骨折 患者男，入院时影像资料显示髋关节中心性脱位并髋臼骨折、骶骨骨折。入院后予以持续股骨髁上骨牵引。拍片示股骨头已牵拉出后予以手术治疗。采用后正中切口治疗骶骨骨折，采用前后联合入路治疗髋臼骨折。

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