早期子宫颈癌前哨淋巴结检测的 临床意义：216例病例分析 山东省肿瘤医院 李大鹏,  盛修贵,  李庆水,  张小玲,  杜雪莲，宋趣清

研 究 背 景 子宫颈癌的发病率居妇科恶性肿瘤第一位，其标准术式是广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。文献报道I、II期子宫颈癌盆腔淋巴结转移率为0～16％、24.5％～31％，因此创伤较大的盆腔淋巴结清扫术对于至少2/3的患者来说是不必要的。 随着子宫颈癌早期诊断率的提高和年轻患者发病率的增加，如何准确地预测盆腔淋巴结的受侵状况，恰当地选择手术方式和范围，最大程度地减少手术并发症，提高患者的生存质量，成为子宫颈癌个体化治疗亟需解决的关键问题。  

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，可以作为屏障暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴转移最可能的部位。 根据区域淋巴有序引流和转移的规律，SLN可以预测整个区域淋巴结的转移状况，定位并切除SLN活检，SLN无转移的患者可以免行区域淋巴结清扫术，这在皮肤恶性黑色素瘤及乳腺癌的治疗中已付诸实践。

我院于2003年开展早期子宫颈癌前哨淋巴结检测研究，探索前哨淋巴结的有效识别方法，评价前哨淋巴结活检预测早期子宫颈癌盆腔淋巴结受侵状况的临床价值，探讨前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能否安全地取代不必要的盆腔淋巴结清扫术。

材 料 与 方 法 1 临床资料： 2003年2月～2010年1月收治我院的216例患者接受了SLN检测，所有患者符合以下条件：①确诊为子宫颈癌，临床分期为I～IIa期，无论术前是否有放疗、化疗等干预性治疗；②妇科检查及影像学检查未发现明显肿大的盆腔淋巴结；③无示踪剂过敏史；④患者及其家属同意并能配合进行SLN检测。 216例患者中位年龄42岁，Ia期15例，Ib期115例，IIa期86例；鳞癌187例，腺癌20例，腺鳞癌3例，透明细胞癌5例,小细胞癌1例；局部肿瘤大于4cm的患者占18.1%（39/216）；44.0%(95/216)的患者例术前接受了化疗和/或后装治疗。

2 SLN检测：联合应用1％亚甲蓝及锝99m标记的硫胶体（99mTc-SC）示踪。 注射99mTc-SC后1小时及术前1小时行盆腔正侧位淋巴核素显像。术中确定 γ-探测仪测到的放射活性计数比同侧淋巴结及脂肪组织升高5倍以上的 淋巴结，肉眼识别的蓝染淋巴结为SLN。 3 手术方式：先行SLN检测，原位切除SLN后，常规行广泛子宫切除及盆 腔淋巴结淋巴结清扫术，最后再次用γ-探测仪探测盆腹腔，以防漏检。 4 病理检查：术中快速病理、印片细胞学；常规病理检查；微转移灶的 检测

术前注射99mTc-SC 经腹注射1％亚甲蓝

盆腔正位片定位核素浓聚位置

术中γ-探测仪定位SLN γ-探测仪

术中肉眼识别的蓝染淋巴结 手术标本

结 果 1 盆腔淋巴结转移 216例患者共切除盆腔淋巴结5045枚，平均23.4枚（15～42枚），淋巴结转移率为22.7%（49/216），Ia期0.0％，Ib期20.0%（23/115），IIa期30.2％（26/86）。 浸润深度＞1/2肌层(P=0.021)、中低分化(P=0.026)、局部病灶＞4cm(P＜0.001)时淋巴结转移率显著升高。 最常见的淋巴结转移部位是闭孔区域占42.5%，其次是髂外（30.1%）及宫旁区域（10.6%）。

2 SLN检测 216例患者SLN总检出率为96.8％(209/216)，局部病灶＞4cm时SLN检出率明显降低（89.7%，35/39， P＜0.05)。 患者的年龄、临床分期、分化程度及浸润深度、有无术前治疗及盆腔淋巴结转移对SLN检出率的影响无统计学差异。 局部病灶＞4cm、盆腔淋巴结有转移时，SLN仅在单侧盆腔检出的几率显著升高，(51.5% vs. 30.6%, P=0.027; 48.9% vs. 29.4%, P=0.048)。

3 SLN活检术对淋巴结转移状况的预测 4 SLN分布位置 209例成功识别前哨淋巴结的患者中，双侧盆腔均检测到前哨淋巴结的占65.6％。前哨淋巴结主要分布区域包括闭孔（40.2%）、髂外（33.8%）及宫旁（12.0%），另有5.9％的前哨淋巴结为髂总、骶前与腹股沟深等传统意义上的“第二站”淋巴结。

讨 论 1 SLN检测的影响因素 示踪方法 示踪剂注射时机 手术医师识别SLN的熟练程度 局部病灶大小 讨 论 1 SLN检测的影响因素 示踪方法 示踪剂注射时机 手术医师识别SLN的熟练程度 局部病灶大小 SLN检出率与患者的年龄、分期、病理分级、浸润深度、术前放化疗及淋巴结转移状况等无明显相关性，但是宫颈局部肿瘤大于4cm、仅在单侧检出SLN的患者，SLN活检的安全性需要进一步的评估。  

2 SLN的分布 SLN位置并非恒定，本研究显示86.0％的SLN集中于闭孔、髂外及宫旁区域，5.9％的SLN位于髂总、骶前与腹股沟深等传统意义上的第二站淋巴结。我们认为SLN是一个功能学而非解剖学上的概念，淋巴结转移的“跳跃性”只是相对解剖位置而言的，当首先转移的淋巴结出现在二级淋巴结时，其功能相当于一级淋巴结。值得注意的是，当SLN出现在髂总区域时，可考虑同时清扫腹主动脉旁淋巴结。因此“跳跃性”转移现象对于进一步明确宫颈部位的淋巴引流途径，指导手术切除范围有重要临床意义。

另一方面，识别的SLN是解剖意义上的二级淋巴结时，也应考虑示踪剂引流入第二站淋巴结的可能。本研究在注射99mTc-SC后进行的淋巴核素显像显示，注射后1小时显像的SLN其位置与数目基本恒定，与术前1小时相比仅有强度的衰变，显像与术中识别SLN的符合率为87.5％。因此，我们认为当99mTc-SC放射活度控制在2mCi以下，注射与手术时间间隔不超过18小时，示踪剂即使引流入第二站淋巴结，其放射性强度往往显著低于SLN，漏检SLN的几率较小。

3 快速准确的病理检查 前哨淋巴结的病理检测还没有统一的规范，尤其是对于微转移（micrometastasis，MMs）和孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITCs）,目前还没有标准的检测方法。连续切片、免疫组化等技术因为速度的限制都不适于术中快速诊断，仅能用于术后复查阴性SLN，必要时给予补充手术或放射及化学治疗。我们最近的研究已逐步引入术中RT-PCR分子诊断技术，希望能够准确及时地进行微转移灶的检查。

综上所述，前哨淋巴结活检技术能够较为准确地预测早期子宫颈癌盆腔淋巴结的转移状况，符合以微创手术取代不必要的根治性手术，改善患者生存质量这一肿瘤外科发展的新趋势。然而此技术的广泛实施还存在许多问题，需要妇科、核医学科和病理科医生之间的充分交流和合作，有赖于识别方法的改进和大宗病例的临床实验和随访。

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