第十四章 利尿药和脱水药

第一节 概述 利尿药：是一种作用于肾脏，促进电解质及水排泄，使尿量增多的药物。 一、肾脏泌尿生理 第一节 概述 利尿药：是一种作用于肾脏，促进电解质及水排泄，使尿量增多的药物。 一、肾脏泌尿生理 肾小球滤过：正常人滤过率125ml/min，原尿180L/d，排出终尿1～2L/d，说明99%原尿被重吸收。 凡能增加肾小球血流量和滤过率的药物，可使原尿↑，但由于肾脏的球-管平衡的调节机制，终尿并不明显↑，利尿作用很弱。

肾小管重吸收 1.近曲小管：重吸收Na+量约占原尿Na+量的65%～70%，HCO3-约85%，吸收方式：Na+-H+交换 H2O + CO2 H2CO3 HCO3- + H+ 。 2.如果抑制碳酸酐酶的活性，H+生成↓，抑制Na+-H+交换，可产生弱的利尿作用，因抑制近曲小管Na+重吸收，原尿↑，小管扩张，吸收面积↑，尿流速度↓，重吸收↑，同时以下各段肾小管出现代偿性重吸收↑。 CA

+ + + 2 3 2 2 2 近曲小管的重吸收机制 Na HCO Na Na H - HCO - HCO H H2CO3 H CO CO2 毛细血管 Na + Na + + H + - HCO 3 Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收 - HCO 3 H + + H2CO3 上皮细胞 CA 2 H CO 3 乙酰唑胺 CA CO2 + H 2 O H 2 O + CO 2 近曲小管 近曲小管的重吸收机制

3.髓袢升支粗段：重吸收原尿中35%的Na+量，而且不伴有水的重吸收，吸收方式为Na+-K+-2CL-共同转运子，如果抑制该段Na+的重吸收，一方面使肾脏的稀释功能↓，另一方面也使肾脏的浓缩功能↓，排出大量近于等渗的尿液，产生强大的利尿作用。若只阻断髓袢升支粗段皮质部Na+的重吸收，只降低稀释功能，不影响浓缩功能。

+ + 肾小管腔 K+ K K ATP Na Na 2Cl Cl Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统被重吸收 上皮细胞 K+ K + K + Na+-K+-2CL- 共同转运系统 ATP Na + Na + 2Cl - Cl - 进入细胞内的Na+由基侧膜上的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间液，K+在细胞内蓄积并扩散返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Ca2和+Mg2+的重吸收。 髓袢升支粗段的重吸收机制 间液

4.远曲小管近端：重吸收原尿中10%Na+量，吸收方式：Na+-Cl-共同转运子；同时Ca2+通过管腔膜上的Ca2+通道和基底侧膜上的Na+-Ca2+交换子而被重吸收。如果阻断Na+-Cl-共同转运子，可产生中等强度利尿作用。

5.远曲小管远端和集合管：重吸收原尿中2%～5%Na+量，吸收方式：① H+-Na+交换；② K+-Na+交换。醛固酮可促进Na+的重吸收及K+的分泌。如果阻断Na+-K+交换，可产生弱的利尿作用。

Na H Cl Na K Na Na Cl Cl H Cl K Na + + H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 H O 2 近曲小管 远曲小管 集合管 噻嗪类 乙酰唑胺 Na + H + Cl Na + CA + K Na + Na + CA Cl Cl H + 皮质 H O 2 升 支 粗 段 H O 2 Cl 氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 依他尼酸 呋塞米 髓质 + K Na + H O 2 H O 2 降 支 髄质高渗 H O 2 ADH ADH H O 2 H O 2 H O 2 肾小管重吸收与药物作用部位 髓 袢

二、利尿药作用部位及分类 高效利尿药：作用在髓袢升支粗段，呋塞米 噻嗪类：氢氯噻嗪 中效利尿药：远曲小管近端 非噻嗪类：吲达帕胺 保钾利尿药：远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶 低效利尿药 碳酸酐酶抑制剂：近曲小管、远曲小管远端、集合管 乙酰唑胺

第二节 常用利尿药 一、高效利尿药（袢利尿药） 呋塞米（速尿） 【药理作用】 第二节 常用利尿药 一、高效利尿药（袢利尿药） 呋塞米（速尿） 【药理作用】 1.利尿作用：在髓袢升支粗段髓质部和皮质部，特异性抑制Na+-K+-2Cl-共同转运子，故抑制Na+、Cl-的重吸收，降低肾脏稀释和浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液；使K+ 、Ca2+、Mg2+、 HCO3-排出增多。 利尿特点：起效快，作用强，维持时间短。 2.扩血管作用：使肾血流量增加30%；也能扩张全身静脉。

【临床应用】 1、急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米能迅速扩 张容量血管，使回心血量↓，缓解急性肺水肿,对 肺水肿合并左心衰者疗效更佳；由于强大的利尿 作用，使血液浓缩，血浆渗透压↑，有利于消除 脑水肿。 2、其他利尿药无效的严重水肿：如肝、心及肾 性等各类水肿。

3、急慢性肾功能衰竭：早期静注呋塞米能降低 肾血管阻力，使肾皮质血流量↑；强大的利尿作 用，可使阻塞的肾小管得到冲刷，减少肾小管的 萎缩和坏死。 4、高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，使血Ca2+↓， 静滴袢利尿药+生理盐水可增加Ca2+的排泄，迅速 控制高钙血症。 5、加速毒物排泄：配合输液，使尿量大大增加。

【不良反应】 1.严重水电解质平衡紊乱： 低血容量； 低血钾：表现为食欲↓、恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等； 低血钠：表现为头晕、乏力、嗜睡等； 低氯性碱血症：因增加钠和水的排泄，故加强集合管K+和H+的分泌；Cl-的排出大于Na+的排出； 长期应用可致低血镁：因Na+-K+-ATPase的激活需Mg2+，当低血钾和低血镁同时存在时，应注意纠正低血镁，否则补钾也不易纠正低血钾。

2.耳毒性：呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力↓或暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可能致永久性耳聋，布美他尼最小，为呋塞米的1/6； 3.高尿酸血症：因利尿后血容量↓，细胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的重吸收↑；该类药物能够与尿酸竞争有机酸分泌通道，使尿酸分泌↓，有可能诱发痛风。

4.其他：恶心、呕吐等胃肠道反应；少数人可发生白细胞、血小板减少；也可发生过敏反应，表现为：皮疹、嗜酸细胞↑、偶有间质性肾炎，停药后可迅速恢复，与磺胺结构有关，对磺胺过敏的人对本类药物可发生交叉过敏。

二、中效利尿药 本类药物作用及机制相似，效能相同，但效价强度不同，作用时间长短不同。常用药物有：氢氯噻嗪(双氢克尿噻）、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等；氯噻酮、吲哒帕胺、美托拉宗等虽无噻嗪环，但有磺胺结构，作用与噻嗪类相似。

【药理作用】 1.利尿作用：①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，使肾脏对尿的稀释功能↓。尿中Na+、Cl-、K+排泄↑；②轻度抑制碳酸酐酶活性，略增加HCO3- 的排泄，产生温和持久的利尿作用； 与袢利尿药相反，本类药物可促进PTH调节的Ca2+ 重吸收，减少尿钙含量，减少钙在管腔的沉积；

2.抗利尿作用：本类药物可明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状，机制：①排Na2+↑血浆渗透压↓，口渴感和饮水量↓，尿量↓；②抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管和集合管细胞内cAMP的含量，提高远曲小管对水的通透性； 3.降血压作用：机制为排钠利尿；

【临床应用】 1.水肿：可用于各种原因引起的水肿，对心源性水肿疗效较好；对肾性水肿与肾功能损害程度有关；对肝硬化腹水与抗醛固酮药合用； 2.高血压病：为治疗高血压病的一线药； 3.尿崩症； 4.高尿钙伴有肾结石。

【不良反应】 1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等； 2.高尿酸血症：痛风患者慎用； 3.代谢变化：导致血糖↑，可能是抑制了胰岛素的分泌并减少葡萄糖利用，使血糖升高，故糖尿病患者慎用。也可使血清胆固醇↑并增加LDL，导致高脂血症； 4.过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏，可见皮疹、皮炎等，偶见溶血性贫血、血小板减少。

三、弱效利尿药 保钾利尿药 螺内酯（安体舒通） 【药理作用】 螺内酯化学结构与醛固酮相似，在远曲小管和集合管的细胞胞浆中与醛固酮竞争醛固酮受体，产生抗醛固酮的作用，抑制Na+-K+交换，表现出排Na+留K+利尿作用。

【临床应用】 用于治疗伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如：肝硬化腹水、肾病综合征、慢性心衰等。螺内酯利尿作用弱、起效慢而持久，其利尿强度与体内醛固酮浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥利尿作用。常与噻嗪类或袢利尿药合用以增强利尿效果并减少K+的丢失。

【不良反应及用药注意事项】 1.高钾血症：久用可致高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用。 2.其他：可有胃肠道反应。少见的不良反应有低钠血症、性激素样副作用，引起男子乳房女性化及性功障碍、妇女多毛症；偶见头痛、疲倦、精神紊乱。 3.肾功能不良者禁用。

第三节 脱水药 脱水药静注后，可提高血浆渗透压，产生组织脱水，当药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出,故又称渗透性利尿，其特点： 第三节 脱水药 脱水药静注后，可提高血浆渗透压，产生组织脱水，当药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出,故又称渗透性利尿，其特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织； 在体内不易被代谢； 易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收。

甘露醇（20%） 【药理作用】 1.脱水：口服不吸收→泻下作用；静注后→血浆渗透压↑→组织中潴留的水返回血管→组织脱水作用。 2.利尿：稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑，该药在肾小管不被重吸收→管腔中渗透压↑→水分重吸收↓→渗透性利尿作用；由于排尿速度增加，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，使电解质的重吸收减少。

【临床应用】 1.脑水肿：为首选药； 2.青光眼：用于急性发作期和术前以降低眼内压； 3.急性肾衰竭：在少尿期及时应用甘露醇，通过脱水作用，可减轻肾间质水肿；同时渗透性利尿效应可维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保护肾小管。

【不良反应及用药注意事项】 1.因增加循环血量→心脏负荷↑，故禁用于慢性心衰；颅内活动性出血者也禁用； 2.甘露醇为过饱和溶液，易析出结晶，可用热水浴加温，至结晶溶解后方可使用； 3.注意不要与NaCl、KCl等无机盐及强酸、强碱溶液配伍，以防引起甘露醇结晶析出； 4.静注过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。