ICD术后电风暴的导管消融治疗 西京医院 心脏内科 易 甫

病例资料 女性，54岁，反复发作性心悸、头晕、黑朦11年，再次发作并加重2周入院。 患者11年前出现心悸、气短，休息可缓解，后常于劳累、情绪激动后发作，间断出现下肢水肿，偶有黑朦，无晕厥。曾于当地医院行ECG提示：阵发性室性心动过速。 1 年前曾行室速射频消融手术，术后3月复发。

既往史及家族史 高血压病史6年，服药治疗。 患甲状腺功能亢进7年，行碘131治疗两次。后长期服用左旋甲状腺素片治疗。 2011年4月行CAG检查：LAD7 25%狭窄。 否认家族遗传病史及家族猝死病史。 查体：心率131bpm，律齐，心音低，心界向左下扩大，双肺底可闻及湿性啰音。血压130/80mmHg。

入院ECG

入院前UCG EF=42% 1.双房大，右室略大，余心腔大小及大血管内径未见异常。 2.二尖瓣关闭不全伴返流。 3.心包少量积液。

入院后静脉应用可达龙，第二天恢复窦性心律，心率为51bpm

入院诊断 心肌病（ARVC？） 阵发性室性心动过速 心功能3级 高血压病3级 甲状腺功能亢进

ARVC 致心律失常性右心室发育不良(arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ARVD) ---- 致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 右心室(也可累及左心室)灶性或弥漫性地被纤维、脂肪组织替代、填充的一种进行性心肌病 发育不良三角 A，病变累及右室流出道、流入道和心尖部 B，邻近 Circulation 108:3000–5 8

诊断依据 1.持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴电轴向上（II、III、avF QRS负向或不确定，avL正向） 2.右胸导联（V1~V3）Epsilon波（在QRS综合波终末至T波之间诱发出低电位信号 3. V1、V2、V3和V4导联T波倒置。 4.RV增大

下一步治疗 ICD？ 射频？ 药物？

植入双腔ICD（Maximo II，Medtronic) 器质性心脏病（或ARVC），有黑蒙病史，转复后心率较慢。 射频，患者进行过一次射频手术，术后复发，同时射频可在ICD安装术后进行。 药物治疗效果不明显。 植入双腔ICD（Maximo II，Medtronic)

在院期间患者无不适，术后7天出院，ICD起搏频率定为70bpm

噩梦！！ 出院后患者，患者乘客车从西安回榆林（大约需8小时），回程中出现2次电击，回家后再次出现4次电击，患者不敢活动，建议加大琥珀酸美托洛尔 200mg 1/日。一周后患者回到医院。

入院后关闭ICD，一天后患者再次出现VT，并存在两种图形

测试时ECG，给予ATP治疗，VT可终止，但难以维持，早搏即诱发VT

给予艾司洛尔治疗，心率100bpm 48h后患者VT终止

下一步治疗措施： 药物维持 调整ICD治疗方式 导管射频

选择行VT射频消融，术中消融两种形态的VT

术后ECG

出院服药 阿司匹林片 100mg 1/日 琥珀酸美托洛尔 47.5mg 1/日 坎地沙坦 4mg 1/日 ICD起搏频率调制50bpm

一月后复查 患者偶感心悸，活动可，无其他不适。 测试：出现一次非持续VT(4s)，无治疗。

ICD术后ES射频消融的现状 EHRA ICD植入后消融注册研究 EHRA的17个国家40家中心 消融经验：70% >250例/年，23% 100~250例/年 ICD术后室速消融：13% >30例/年，58% 10-30例/年，30% 0-10例/年

Indications for ablation of ventricular tachycardia in the different centres. Indications for ablation of ventricular tachycardia in the different centres. Centres were asked to answer whether the listed indications were followed frequently, rarely, or never. ICD, implantable cardioverter-defibrillator; VT, ventricular tachycardia. Dagres N et al. Europace 2012;14:135-137 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

适应症 消融终点 主要：ICD植入后的反复放电或电风暴 次要：预防性消融 常用：仅仅消除临床VT（63%） 次要：消除所有可诱发出的VTs（40%）

导管消融治疗ICD术后电风暴的成功率 Author year patients Acute SR（%) Kantharia 2006 1 100 Yamashina 2009 Carbucicchio 2008 95 Pluta 2010 21 80 Arya 13 62 30 Deneck 2011 32 94 Kozeluhova 50 84

导管消融治疗ICD植入后的ES 短期及长期疗效 CAD（72例）;特发性扩张型心肌病患者（10）;ARVC（13例） 导管消融效果评估 短期：程序电刺激诱发情况 长期：ES复发、心源性死亡率及VT/VF复发情况 结果（短期） 85例（89%）患者经过1－3次消融后程序电刺激不能诱导任何临床VT 所有患者ES均被抑制

长期效果 中位随访22个月（1－43个月） 随访结果 ES复发 VT复发 SCD 非SCD 完全成功 （n＝68） 0/68 11/68 长期效果 中位随访22个月（1－43个月） 随访结果 ES复发 VT复发 SCD 非SCD 完全成功 （n＝68） 0/68 11/68 (16%) 6/68 (9%) 部分成功 （n＝17） 0/17 11/17 (65%) 1/17 (6%) 失败 （n＝10） 8/10 (80%) 10/10 (100%) 4/10 (40%) Figure 2. Kaplan-Meier event-free survival estimates according to acute CA results during follow up. Class A indicates CA success; class B, CA partial success; and class C, CA failure. Carbucicchio C et al. Circulation 2008;117:462-469 Copyright © American Heart Association

SMASH-VT 研究 128例心梗后VT置入ICD患者（未服用AAD） 1：1随机分成对照组（n＝64）及消融组（n＝64） 平均随访：22.5±5.5个月 主要终点：VT/VF事件引起ICD治疗 次要终点：死亡、电风暴等不良事件

SMASH－VT研究主要结果 预防性导管消融可使ICD放电率在2年随访期内降低73%。 消融组比对照组的死亡例数更少。

导管消融治疗ICD术后VA 基础心脏病的治疗 纠正可逆性原因 优化程控 优化抗心律失常药物 镇静与麻醉、降低交感张力 导管消融：地位提高，技术成熟，时机提前

导管消融治疗ICD术后VA 适应症 临床意义 ICD术后反复发作室速或电风暴 ICD术前或术后预防性消融 延迟ICD放电事件出现的时间 对于电风暴发作患者，降低SCD 预防性消融对于死亡率影响需要进一步随访

谢 谢！