甲状腺功能亢进症 中山大学附属第二医院内分泌科 陈黎红

甲亢的概念 甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）：多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 血中甲状腺激素过多引起的临床综合征

甲亢的分类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢

Graves病的概念 最常见的一种甲亢 临床表现：弥漫性甲状腺肿 高代谢症候群 突眼、胫前粘液性水肿、 指端粗厚 器官特异性自身免疫病

病因与发病机理 一般认为，患者免疫监视和调节功能有遗传性缺陷+精神刺激或感染→B细胞增生→产生甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI 95%甲亢患者血清中检出） →与甲状腺滤泡细胞膜上的受体结合→激活腺苷酸环化酶→ CAmp升高→甲状腺素增多。甲亢治疗停药后如TSI持续阳性可导致复发。TSI能通过胎盘引起新生儿甲亢。 有一定家族倾向性，在精神刺激或感染情况下诱发。

临床表现 男:女=1:4~6，以20~40岁为多见 起病缓慢 典型病例有三大症状 T3、T4升高及高代谢症候群 甲状腺肿大 突眼

甲状腺素分泌过多症候群 （一）高代谢症群： T3、T4升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 （二）神经系统： 　　T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。

甲状腺素分泌过多症候群（二） （三）心血管系统： 1、心动过速 常为窦速，90~120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 　　1、心动过速 常为窦速，90~120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 　　2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 　　3、心音和杂音：心尖部S1增强，SM Ⅰ—Ⅱ级，偶可闻及舒张期杂音。 　　4、心脏肥大和扩大，可发生心衰。 　　5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。

甲状腺素分泌过多症候群（三） （四）消化系统： 　　 食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升高、黄疸。 （五）运动系统： 　　T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性肌病→周期性麻痹 运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。

甲状腺素分泌过多症候群（四） （六）生殖系统： 　　月经减少、闭经、阳萎 生殖能力下降

甲状腺肿大 双侧对称性肿大，随吞咽上下移动 质软 有震颤 可闻及血管杂音 胸骨后甲状腺肿，可不大。

眼 征 有良性突眼和恶性突眼。 良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征而 无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽； 特殊眼征：少瞬目和凝视上睑挛缩； 眼 征 有良性突眼和恶性突眼。 良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征而 无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽； 　 特殊眼征：少瞬目和凝视上睑挛缩； 辐辏能力减弱； 向上看时不能皱额； 向上看时上脸不能下垂。

眼 征（二） 恶性突眼：重，突眼大于19mm 除眼征外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀痛、刺痛、流泪、高度突眼→不能闭合→睡不瞑目→感染。

特殊临床表现 甲亢危象： 原因：①术前未充分准备。②感染及各种应激。 ③碘治疗早期。 表现：高热，心动过速、心律失常、烦躁不安、大汗淋漓 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水、休克、昏迷、可有心衰及肺水肿。

特殊临床表现（二） 甲亢性心脏病： 一般认为具有下列情况之一者，排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：①心律失常（主要指房颤）；②心脏增大；③心力衰竭；④显著心电图改变并以循环系症状为主。经甲亢治疗后，上述症状好转，或消失。

特殊临床表现（三） （三）淡漠型甲亢 见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常。 （四）T3型甲亢 　　血清中T4正常，T3↑一般病情较轻。 （五）局限性胫前粘液性水肿 　　皮肤大多呈对称性，早期呈皮肤增厚，粗而变韧，皮肤如桔皮样或树皮样。

实验室检查 一、血清甲状腺素测定 1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为9~25pmol/L。 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标， TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血症↓。

实验室检查 3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标

实验室检查 5.TSH 免疫放射分析 灵敏度高，甲亢时↓常测不出。 6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验：甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。

实验室检查 甲状腺吸131I率测定 正常值：3h 5~25% 24h 20~45% 甲亢时：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。 符合率：90% 　　假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。 　　假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1~2个月要停药。 　　禁忌：孕妇，哺乳期。

实验室检查 甲状腺素抑制试验（或T3抑制试验） 用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢。 方法： ⒈首先测定基础吸131碘率。 ⒉测定后服甲状腺片60mg tid ×8天，然后 　再测定吸131I率。 ⒊计算抑制率：抑制率（%）= （首次吸 　131碘率—第二次吸131碘率）÷第二次吸 　131碘率×100％ ⒋意义：抑制率＞50%→非甲亢 抑制率＜50% →甲亢

实验室检查 六、甲状腺刺激性抗体（TSI）测定及TSH受体抗体测定：

[诊断要点] 　　典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。 　　早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。

[治疗要点] 1．一般治疗 适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。

2.甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗

(1)抗甲状腺药物治疗 1)适应证 ①病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者； ②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者； ③术前准备； ④甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者； ⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。

2)常用药物 硫脲类和咪唑类两类。 硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)； 咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑 (CMZ、甲亢平)。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫等功能。 故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。

3)剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。 初治期：MTU或PTU300-450mg／d，至症状缓解或血TH恢复正常，可减量。 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。 维持期：MTU或PTU50-100mg／d，维持1．5~2年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。

药物常见副作用： 白细胞减少，严重者白细胞缺乏 皮疹 肝功能损害、黄疸 PTU相关血管炎

（2）放射性131I治疗 1)适应证 ①中度甲亢、年龄在25岁以上者； ②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，长期治疗无效，或治疗后复发者； ③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者； ④某些高功能结节者； ⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

2)禁忌证 ①妊娠、哺乳期妇女； ②年龄在25岁以下者； ③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者 ④外周血白细胞在3X109／以下或中性粒细胞低于1.5X109／L者； ⑤重症浸润性突眼症； ⑥甲状腺危象； ⑦甲状腺不能摄碘者。

3)并发症 ①甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致； ②放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象； ③可能导致突眼恶化。

(3)手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症。 1)适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； ②甲状腺巨大，有压迫症状者； ③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； ④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

2)禁忌证 ①较重或发展较快的浸润性突眼者； ②有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者； ③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)； ④轻症可用药物治疗者。 　

3)并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。

3．甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。 (１)抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服 PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。

(2)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂30—60滴，以后每6-8h5-10滴。　 (3)降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药3—5次；氢化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖盐水中静滴，每6—8h一次。

(4)拮抗应激，可给氢化可的松100mg加入液体中静脉点滴，每6～8h一次。 (5)降低血TH浓度 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。 (6)对症支持治疗 在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温·、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。

4．浸润性突眼的防治 　　 严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。　 (1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。 (2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松10—20mg，每日3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后逐渐停药。　 (3)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗。　

(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。 (5)左甲状腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲状腺，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。 (6)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。

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