6 妊 娠 合 并 心 脏 病 华中科技大学同济医学院协和医院妇产科 邹 丽

一、基本概念 循环系统组成 心 脏:（泵血功能+生物电活动） 血管床（分动脉、静脉、毛细血管网） 血容量（有效循环血量和组织间液） 心脏负荷

妊娠对心脏的影响 一、妊娠期变化

1、血容量自6—10孕周起增加，32—34孕周达高峰，可增加40—50%。（生理性贫血） 2、全孕期心排出量增加30—50%，自孕20周开始，20—24周显著，28—32周高峰。 3、心率增加20—40%，妊早、中期明显。

4、心率从14周起增加10—15bpm，平均85—95bpm。 5、末梢血管阻力降低，MAP到孕20—26w达低谷，脉压差增大。 6、氧耗量从16w起增加，至足月增加15—30%。

二、分娩期变化

1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环，使心房压↑15%，每次搏出量↑30%，心排出量↑60%，动脉压↑10—20mmHg。

2、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力↑，腹压↑，使大量内脏血流入心脏。

3、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减。胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环

1、子宫缩复使部分血液进入体循环； 2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。 三、产褥期变化 1、子宫缩复使部分血液进入体循环； 2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。

妊娠、分娩对心脏病影响 妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多

由此可见，妊娠32～34周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。

风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。 二、妊娠合并心脏病类型

1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊高征心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各种心律失常、贫血性心脏病等 妊娠合并心脏病的种类 1、先天性心脏病 2、风湿性心脏病 3、妊高征心脏病 4、围生期心肌病 5、病毒性心肌炎 6、各种心律失常、贫血性心脏病等

一、先天性心脏病

无紫绀型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭

紫绀型 法洛四联征及艾森曼格综合征等。

二、风湿性心脏病

左室充盈时间缩短 左房压力增高 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭 二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短 左房压力增高 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭

冠状动脉痉挛，心肌缺血 周围小动脉阻力增加 水、钠潴留及血粘度增加 三、妊高征性心脏病 冠状动脉痉挛，心肌缺血 周围小动脉阻力增加 水、钠潴留及血粘度增加

●发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。 ●再次妊娠可能复发 四、围生期心肌病 ●发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。 ●再次妊娠可能复发

★主要表现: 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等 五、病毒性心肌炎 ★主要表现: 既往无心瓣膜病、冠心病或先心病 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等

流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息 先天性心脏病与遗传因素有关。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息 先天性心脏病与遗传因素有关。

诊 断

妊娠合并心脏病诊断 Ⅲ级及以上收缩期杂音 舒张期杂音 各种恶性心律失常 心脏扩大

有意义的依据： ①妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。 ②出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 ②出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。 ③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 ④心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。

⑤ 心电图有严重的心律失常，如心 房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻 滞、ST段及T波异常改变等。 ⑥ X线胸片或二维超声心动图检查 显示显著的心界扩大及心脏结构异常。

权威NYHA心功能分级 Ⅰ级： 无症状 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时好转 Ⅰ级： 无症状 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时好转 Ⅳ级：即使在安静休息时也有症状

妊娠期心衰诊断

心 衰 概 念 左心衰 右心衰 全心衰 充血性心力衰竭 舒张期心衰

早期心衰的表现 （1）体重增加迅速（〉0.5kg/w），下肢水肿。 （2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。 （3）休息状态时心率〉100—110次/分钟。呼吸〉24—28次/分钟。 （4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解。 （5）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失

左心衰 症状：呼吸困难 ；急性肺水肿；紫绀。（气喘比紫绀明显） 体征：左心增大、SM、DM、P2；肺底湿罗音；肺淤血。 心衰表现 左心衰 症状：呼吸困难 ；急性肺水肿；紫绀。（气喘比紫绀明显） 体征：左心增大、SM、DM、P2；肺底湿罗音；肺淤血。

右心衰 症状：食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。 体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。

心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 （1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无心衰史及其他并发症者 （2）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。

心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染。 防 治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染。

五、心衰预防 预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键 定期产前检查 每日睡眠10小时以上 防治引起心衰的各种诱因 多不主张预防性应用洋地黄 按高危妊娠转诊

治 疗 原 则 强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅 对一部份舒张期心衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药

四、妊娠合并心脏病心衰的处理 心衰基本原因 心肌收缩力↓ 压力负荷↑ 容量负荷↑ 心衰诱因

常见类型心脏病合并妊娠处理 风心 二尖瓣狭窄 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心

妊高征性心脏病 过快输液扩容是诱因 血浆蛋白低，易发生肺水肿 治疗以扩管为主，强心为辅

围产期心肌病 与其他心肌病相鉴别 强调卧床休息 心衰时利尿扩管为主 洋地黄易中毒

心律失常 室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性 窦性心动过缓

先 心 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%

妊娠合并心脏病的产科处理

一、妊期处理 1、充分休息，避免过劳、刺激。 2、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过10—12kg，每周0.5kg。 3、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等； 4、应在内、产科共同监护下继续妊娠，20周后每2周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在24—26周、28—34周二次心功能高峰期；

6、手术治疗后心功未改善或需手术者； 7、有活动性风湿热者； 8、青紫型心脏病； 9、联合瓣膜病变； 10、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎； 11、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血压、肾病等。

二、分娩期处理

分娩期： 心功能Ⅰ～Ⅱ级，无阴道分娩不适指征可试产 尽量缩短第Ⅱ产程 心功能Ⅱ级以上，宜剖宫产终止妊娠

终止妊娠指征 1、心功能Ⅲ级或以上； 2、有心衰史； 3、房颤、心室肥大、心肌明显损害者； 4、心功能差，射血分数≤60分； 5、心脏扩大，心胸比例>55%，合并肺淤血、肺水肿；

1、心功能Ⅲ级及以上者---洋地黄预防。 2、胎儿监测---生长发育及胎盘功能 3、实验室监测---判断心功能。

1、剖宫产：心功Ⅲ级及以上或有产科并发症。 2、阴道分娩：减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰。 产程中处理原则 1、剖宫产：心功Ⅲ级及以上或有产科并发症。 2、阴道分娩：减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰。

3、预防产后出血：出血多时可用子宫按摩，催产素5u肌注过宫底注射 4、预防感染

（1）阴道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良好者。 （2）剖宫产：产道条件不佳、胎儿偏大及心功能≥Ⅲ级者 分娩方式的选择 （1）阴道分娩：心功能Ⅰ-Ⅱ级、胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良好者。 （2）剖宫产：产道条件不佳、胎儿偏大及心功能≥Ⅲ级者

第一产程 消除产妇紧张情绪 密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。 预防心衰 预防感染。

避免屏气加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程。

* 腹部放置砂袋。 * 防止产后出血 * 禁用麦角新碱，以防静脉压增高。 第三产程 * 腹部放置砂袋。 * 防止产后出血 * 禁用麦角新碱，以防静脉压增高。

1、产后观察； 2、监测心功能、警惕心衰； 3、抗生素预防感染； 4、心功能Ⅲ级以上不哺乳。 三、产褥期处理 1、产后观察； 2、监测心功能、警惕心衰； 3、抗生素预防感染； 4、心功能Ⅲ级以上不哺乳。

急性心衰处理

治疗原则 减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量 减少血容量，减轻水钠潴留 增加心搏量 减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅

第一步 减轻心脏后负荷→扩张血管 减轻心脏前负荷→利尿 第二步 强心 第一步 减轻心脏后负荷→扩张血管 减轻心脏前负荷→利尿 第二步 强心

减低心脏负荷： 1、体位 2、供氧---使Pao2>80mmHg； 3、镇静---吗啡8—10mg肌注； 4、利尿、降低肺动脉压力；

洋地黄的应用. 对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。 洋地黄的应用 * 对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。 * 对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌炎，严重心肌劳损效果不好； * 低排高阻型可在扩血管药基础上应用强心剂利尿剂，选用快速洋地黄。

血管扩张药物的应用：. 扩张动脉：酚妥拉明10mg，心痛定30—60mg/d，分次舌下含服。 血管扩张药物的应用： * 扩张动脉：酚妥拉明10mg，心痛定30—60mg/d，分次舌下含服。 * 扩张静脉：消心痛5—10mg/次，口服或舌下，硝酸甘油舌下1—3#。

妊娠晚期心衰的治疗原则 心衰控制后再行产科处理，应放宽剖腹产指征。 妊娠晚期心衰的治疗原则 心衰控制后再行产科处理，应放宽剖腹产指征。

1、先心手术后心功良好，无紫绀。 2、风心术后心功良好，Ⅰ—Ⅱ级在五年内妊娠好。 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。 心脏病手术后妊娠 1、先心手术后心功良好，无紫绀。 2、风心术后心功良好，Ⅰ—Ⅱ级在五年内妊娠好。 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。

八、目前存在的问题 产前检查不常规听心脏 对心脏病缺乏常识 处理时消极等待心内外科会诊 对疑难危重心脏病人失去信心 加强监护措施，如ICU、CCU

急性病毒性肝炎

妊娠对病毒性肝炎的影响 易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重 重症肝炎的发生率较非孕时明显增加。

①妊娠期新陈代谢明显增加 ②妊娠期产生多量雌激素 ③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 ④并发妊高征 ⑤分娩时体力消耗 发生重症肝炎的原因 ①妊娠期新陈代谢明显增加 ②妊娠期产生多量雌激素 ③胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 ④并发妊高征 ⑤分娩时体力消耗

对母体的影响 妊娠早期---加重早孕反应 妊娠晚期---易患妊娠高血压综合征 分娩时---产后出血率增高 病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响 妊娠早期---加重早孕反应 妊娠晚期---易患妊娠高血压综合征 分娩时---产后出血率增高

◎ 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 ◎ 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46‰ ◎ 发生儿畸形 对胎儿的影响 ◎ 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡 ◎ 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达46‰ ◎ 发生儿畸形

母婴传播

主要经粪-口传播 分娩期前后对胎儿有威胁。 甲型肝炎病毒（HAV） 主要经粪-口传播 分娩期前后对胎儿有威胁。

乙型肝炎病毒（HBV） 母婴垂直传播 ①子宫内经胎盘传播 ②分娩时经软产道接触母血及羊水传播 ③产后接触母亲唾液或母乳传播 妊娠晚期---胎儿感染率高， 孕妇HBeAg阳性---胎儿感染率高。

母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约2/3发生母婴传播 丙型肝炎病毒（HCV） 母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约2/3发生母婴传播

是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见。 丁型肝炎病毒（HDV） 是一种缺陷性负链RNA病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见。

传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高。 戊型肝炎病毒（HEV） 传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高。

存在母婴间垂直传播的病毒 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎

诊 断 1.病史 2.病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为2～7周（平均30日）； 乙型肝炎为1.5～5个月（平均60日）； 诊 断 1.病史 2.病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为2～7周（平均30日）； 乙型肝炎为1.5～5个月（平均60日）； 丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）； 丁型肝炎为4～20周； 戊型肝炎为2～8周（平均6周）。

消化系统症状 皮肤巩膜黄染、尿色深黄 肝肿大，肝区有叩击痛 3、临床表现 消化系统症状 皮肤巩膜黄染、尿色深黄 肝肿大，肝区有叩击痛

4、辅助检查 1、肝功能检查 血清ALT增高。血清胆红素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性。 2、病原学检查 相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。

妊娠合并重症肝炎的诊断要点 （1）消化道症状严重 （2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L（10mg/dl）。 （3）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝 功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。 （5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。 （6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义 HBsAg HBV感染标志，见于乙型肝炎患 者或携带者 HBsAb 曾感染HBV，已产生自动免疫 HBeAg 血中有大量HBV存在，传染性较强

HBeAb 血中HBV减少，传染性较弱 HBcAb-IgM HBV复制阶段，出现于肝炎早期 HBcAb-IgG 慢性持续性肝炎或既往感染

鉴别诊断

妊娠剧吐引起的肝损害 黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。 纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。 肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。

* 在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度ALT、AKP升高， * 胃肠道症状不明显 * 结束妊娠后迅速恢复。 妊高征引起的肝损害 * 在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度ALT、AKP升高， * 胃肠道症状不明显 * 结束妊娠后迅速恢复。

妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。 常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。 易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。

辅助检查 血清胆酸明显升高是本病的特征。

妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancy，AFLP * 为妊娠晚期特有的疾病 * 初产妇及妊高征居多，病因不明。 * 临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重症肝炎。 * 黄疸明显，但尿胆红素多为阴性 * B型超声显示强回声的“亮肝” * 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性

处 理

妊娠期 妊娠早期---行人工流产。 妊娠中、晚期给予维生素C、K，并积极治疗妊高征。 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。 对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。 DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。

分娩前 准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。 第二产程 胎头吸引术助产缩短产程。 第三产程 防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。 分娩期 分娩前 准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。 第二产程 胎头吸引术助产缩短产程。 第三产程 防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。

产褥期 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染 避免应用损害肝脏的药物 3、产后哺乳对HBeAg阳性产妇一般不主张哺乳 退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

加强围生期保健 孕期监护 减少垂直传播 乙型肝炎的免疫预防 预 防 加强围生期保健 孕期监护 减少垂直传播 乙型肝炎的免疫预防

主动免疫 新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗30μg， 生后1个月、6个月再分别注射10μg。

被动免疫 新生儿出生后立即肌内注射HBIG 0.5ml，生后1个月、3个月再各肌内注射0.16ml/kg，可减少或阻止HBV进入肝脏。

乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注0.5 ml一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达94%。 联合免疫 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注0.5 ml一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达94%。

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