妇产科护理学 第七章 异常妊娠孕妇的护理

第一节 妊娠早期出血性疾病的护理 学习目标： 第一节 妊娠早期出血性疾病的护理 学习目标： 1．掌握流产的定义、分型及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握异位妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 2．熟悉流产、异位妊娠的病因、病理、实验室及辅助检查方法、治疗要点。 3．了解流产、异位妊娠的护理目标及护理评价。 4．培养学生具有关心、体贴爱护患者的人文精神及科学认真的学习态度。

妊娠不足28周而终止，胎儿体重不足1000g者，称为流产（abortion）。 一、自然流产 妊娠不足28周而终止，胎儿体重不足1000g者，称为流产（abortion）。 早期流产：<12周多见 晚期流产：12～27周 依据时间 自然流产：约占10%～15% 依据方式 人工流产

（一）病因 1．胚胎因素 染色体异常是导致早期流产的主要原因。 2．母体因素 全身性疾病 慢性疾病 内分泌失调（如黄体功能不足） 1．胚胎因素 染色体异常是导致早期流产的主要原因。 2．母体因素 全身性疾病 慢性疾病 内分泌失调（如黄体功能不足） 生殖系统疾病（如子宫畸形、宫颈内口松弛） 不良习惯（如抽烟、酗酒、吸毒） 3．环境因素 接触过多有害的化学因素、物理因素（如放射性因素、高温、噪声）。

（二）病理 妊娠前8周，发育中的胎盘绒毛与子宫蜕膜连接不紧密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多； 妊娠8周～12周，胎盘未完全形成，但胎盘绒毛发育茂盛，流产时妊娠物往往不能完全从子宫壁剥离排出，出血较多； 妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时是先腹 痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。

（三）临床类型 1．先兆流产（threatened abortion） 指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。 2．难免流产（inevitable abortion） 指流产已不可避免。 3．不全流产（incomplete abortion） 指部分妊娠物已排出，部分仍残留于宫腔内或堵塞于宫颈口。 4．完全流产（complete abortion） 指妊娠物已全部排出。

常见流产类型的一般发展过程如下： 继续妊娠 不全流产 先兆流产 难免流产 另外类型流产： 完全流产 1．稽留流产（missed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡未及时自然排出者。 2．习惯性流产（habitual abortion） 指连续自然流产3次或以上者。 完全流产

【护理评估】 （一）健康史 详细询问停经史、早孕反应情况。还应全面了解妊娠期间有无全身性疾病、内分泌功能失调、生殖系统疾病及有无接触有害物质等。

（二）临床表现 1．症状 主要表现为阴道流血和腹痛。不同流产类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。 1．症状 主要表现为阴道流血和腹痛。不同流产类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。 2．体征 出血量多者呈贫血貌，不全流产患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克征象。 3. 妇科检查 阴道内有无组织物排出，堵塞宫颈口，宫颈是否扩张，子宫大小是否与妊娠周数相符，有无压痛等。

1.先兆流产 2.难免流产 稽留流产 3.不全流产

【鉴别要点】 病 史 妇 科 检 查 出血量 下腹痛 组织排出 宫口 子宫大小 少 无/轻 无 闭 与孕周相符 中—多 加剧 扩张 基本相符 类型 病 史 妇 科 检 查 出血量 下腹痛 组织排出 宫口 子宫大小 先兆流产 少 无/轻 无 闭 与孕周相符 难免流产 中—多 加剧 扩张 基本相符 不全流产 少—多 减轻 部分排出 扩张/堵塞 小于孕周 完全流产 少—无 全排出 正常/略大

（三）实验室及其他辅助检查 常用检查为血常规、妊娠试验、孕激素测定及B超检查。若为稽留流产，还需测定出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等。

（四）心理-社会状况 因为阴道流血、腹痛，孕妇往往表现出焦虑不安，同时对胎儿的安危担忧，可表现出伤心、忧郁和烦躁不安等。 （五）处理要点 根据不同流产类型进行不同处理。先兆流产及习惯性流产行保胎治疗，其他类型流产均应行清宫术，及时排出宫腔内容物。若流产合并大出血或感染时应积极抗休克或抗感染治疗。

【常见护理诊断/问题】 1．组织灌注无效 与阴道流血过多引起全身脏器缺血有关。 2．有感染的危险 与阴道出血时间长、宫腔内有残留组织或 行宫腔内手术操作有关。 3．焦虑 与担心失去胎儿等因素有关。

【护理目标】 1．患者出血得到及时控制，生命体征平稳。 2．无感染征象发生或感染被及时发现和控 制，体温及血象正常。 3．能叙述流产的相关知识，焦虑有所缓解。

【护理措施】 （一）控制出血，防治休克 1．先兆流产孕妇，应绝对卧床，避免刺激，禁止性生活等。 2．大出血伴休克时，取中凹卧位，吸氧，保暖，测生命体征，肌注缩宫素，建立静脉通道，做好输血输液的准备。 3．做好术前准备，术中、术后密切观察患者生命体征、阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。

（二）预防感染 1．监测患者体温、血象，观察阴道流血及分泌物的性质、颜色、气味等，并遵医嘱给予抗生素治疗。 （三）减轻焦虑 2．严格遵守无菌操作流程。 3．流产合并感染者取半卧位以防感染扩散，并注意床边隔离，遵医嘱给予抗生素控制感染。 4．每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗会阴，并指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁干燥。 （三）减轻焦虑 由于失去胎儿，患者往往会出现悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，顺利渡过悲伤期。此外，护士还应向他们解释流产的相关知识，使患者积极配合治疗，为再次妊娠做好准备。

（四）健康指导 1．加强营养，预防贫血，增强机体抵抗力。注意卫生，禁性生活1个月。 2．加强知识宣教，指导再次妊娠。早期妊娠应注意避免性生活及重体力劳动，防止流产发生。 3．先兆流产者应告知绝对卧床休息，若阴道流血增多，腹痛加重，应及时到医院就诊。 4．有习惯性流产史的孕妇再次妊娠时应卧床休息，加强营养，禁止性生活等。保胎时间应超过以往流产的妊娠月份。

【护理评价】 1．患者出血是否得到控制，生命体征 是否正常。 2．有无感染发生，或感染是否得到控制。 3．焦虑是否缓解。

【总结】 过期流产 正常妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 习惯性流产 感染性流产

案例导入： 王女士，27岁，因“停经48天，左下腹撕裂样疼痛半小时”入院。患者平素月经规则，半小时前因无明显诱因出现左下腹撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。既往有慢性盆腔炎。BP 80/50mmHg。患者呈贫血 貌，面色苍白、四肢厥冷。全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛及摇摆痛，后穹隆饱满、有触痛。左附件区可触及明显肿块。您认为该患者目前最主要的护理诊断/问题是什么？如需要确诊应再行何种检查？应该如何护理该患者？

二、异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。 异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。

异位妊娠 根据受精卵着床部位不同分为: 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。

（二）病理转归 1．输卵管妊娠流产（tubal abortion） 2．输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）

游离胎儿－图 宫外孕破裂后游离在腹腔内的胎儿

3．陈旧性宫外孕（old ectopic pregnancy） 输卵管妊娠流产或破裂后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为陈旧性宫外孕。 4．继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy） 输卵管妊娠流产或破裂后，多数胚胎会死亡。偶有存活者，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。

【护理评估】 （一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。 （二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。

（二）临床表现 1．症状 （1）停经：多数患者有6～8周停经史。 （2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 在输卵管妊娠发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。 输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。随后血液由局部流向全腹，疼痛亦遍及全腹。 当积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。 （3）阴道流血：胚胎死亡后，常出现暗红色或深褐色阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。由于内分泌影响，子宫内膜出现蜕膜化，胚胎死亡后，子宫蜕膜剥离，也可伴有内膜碎片或蜕膜管型排出。 （4）晕厥与休克：由于急性大出血及剧烈腹痛，可引起晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。

2．体征 （1）全身情况：患者呈贫血貌。腹腔出血量大时，甚至出现面色苍白、脉搏细速，血压下降等休克体征。 （3）盆腔检查： 阴道后穹隆饱满，有触痛；出现宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。 内出血较多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及边界不清、大小不一、触痛明显的包块。 （2）腹部检查：下腹部尤其是患侧有明显的压痛、反跳痛，出血较多时，叩诊有移动性浊音。

（三）实验室及其他辅助检查 1．妊娠试验 血β-HCG是诊断早期异位妊娠的 重要方法，其体内HCG水平比宫内妊娠低。 2．阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。 若抽出暗红色不凝固血液，说明腹腔存在内出血。

3．B超检查 宫腔内空虚，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动，则可确诊。

4．子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血较多的患者，排除同时合并宫内妊娠流产。 将宫腔刮出物送检，仅见蜕膜组织不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。 5．腹腔镜检查 目前视为异位妊娠诊断的金标准，适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期。已有大量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。

（四）心理-社会状况 因大出血和剧烈疼痛，孕妇及家属出现恐惧、焦虑；又因失去胎儿孕妇表现为自责、悲伤、忧郁，并担心未来的受孕能力，可出现自尊紊乱。 （五）治疗要点 治疗原则以手术治疗为主。 1．手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂后出血多，症状重，伴休克的患者。在防治休克的同时进行腹腔探查。 2．非手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂之前出血量少、症状轻的患者。

【常见护理诊断/问题】 1．组织灌注量改变 与输卵管妊娠流产或破裂引起大出血有关。 2．潜在并发症 出血性休克。 3．有感染的危险 与大量出血引起机体抵抗力下降 及手术操作有关。 4．恐惧 与担心手术失败、生命安危有关。 5．预感性悲哀 与即将失去胎儿及切除输卵管有关。

【护理目标 】 1．患者出血得到及时控制，不发生休克或休克得到及时处理和护理。 2．出血能被及时控制，无感染征象发生。 3．能说出异位妊娠的相关知识，恐惧及悲哀感有所缓解。

【护理措施 】 （一）减少出血，防治失血性休克 1．有内出血患者立即取中凹卧位，吸氧，保暖。 2．建立两条静脉通道，做配血交叉试验，按医嘱输血、输液，补充血容量。 3．监测病情：严密监测生命体征，每10分钟～15分钟测1次并记录。监测孕妇尿量，观察阴道流血的量、色、性状及腹痛的部位、性质、伴随症状。 4．立即做好术前准备，如备皮、留置导尿、过敏试验及术前用药等。术后严密观察生命体征，注意阴道流血及子宫收缩情况。

（二）预防感染 1．密切观察生命体征，尤其是体温的变化，发现异常及时通知医生。 2．保持外阴的清洁卫生，每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗会阴。 3．遵医嘱应用抗生素预防感染。 4．术后注意观察体温及腹部伤口情况。复查血象，及时发现感染征象。

（三）心理护理 鼓励患者说出心理感受，同时向患者介绍治疗方法的必要性及可行性，并告知疾病的预后，消除患者的恐惧及悲哀心理，使其积极配合治疗和护理。允许家属陪伴，提供心理支持。

（四）健康指导 1．指导育龄期女性做好保健工作，防止发生盆腔感染。若发生盆腔炎后，应及时彻底治疗。 2．指导患者加强营养，注意休息。保持良好的卫生习惯，禁止性生活1个月。采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划。 3．输卵管妊娠中约有10％的再发率和50％～60％的不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊娠，若发现异常应及时处理。

【护理评价】 1．患者出血是否得到及时控制，休克征象是否发生。 2．体温是否正常，有无感染征象发生。 3．恐惧及悲哀感是否有所缓解。

第二节 妊娠期高血压疾病 学习目标： 1．掌握妊娠高血压疾病的定义、临床表现及分型、护理诊断及护理措施。 2．熟悉妊娠高血压疾病的病因、病理、治疗要点。 3．了解妊娠高血压疾病的实验室及辅助检查方法、护理目标及护理评价。

第二节 妊娠期高血压疾病 案例导入： 李女士，32岁，因“停经31+2周，胸闷、头痛5天，眼花2小时。”入院。患者平素月经规则，2个月前出现颜面及下肢水肿，未引起重视。5天前出现胸闷、头痛，到当地诊所就诊治疗无好转。2小时前出现眼花、视物模糊，急来我院急诊入院。检查发现BP160/110mmHg，水肿（++），尿蛋白（++++）。您认为该患者最可能的疾病是什么？应该如何护理该患者？

第二节 妊娠期高血压疾病 妊娠高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy） 是妊娠所特有的疾病，发病率为9.4％～10.4％。本病强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿与妊娠的因果关系，多数患者在妊娠期间发生一过性高血压、蛋白尿，分娩后消失。 该病严重影响母儿健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。

（一）高危因素及病因 1．高危因素 ①精神过度紧张； ②寒冷季节或气压升高时； ③年轻初产妇＜18岁或高龄初产妇＞40岁； ④有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇； ⑤营养不良； ⑥体形较胖者； ⑦子宫张力过高者，如双胎、羊水过多； ⑧家族中有高血压病史； ⑨低社会经济状况。 2．妊娠高血压疾病确切病因不明确，可能与异常滋养细胞侵入子宫肌层、免疫机制、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等有关。

（二）病理—全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 脑 心脏 胎盘 肝脏 管腔狭窄， 肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧 外周阻力增加 激活RAS系统 肾小球通透性增加 血浆蛋白漏出 肾小球滤过率降低 血压升高 血浆胶体 渗透压降低 激活 RAA系统 蛋白尿 水肿

【护理评估】 （一）健康史 详细询问是否存在妊娠高血压疾病的高危因素。 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等病史。 本次妊娠有无高血压、蛋白尿甚至抽搐、昏迷等病史。

（二）分类及临床表现 (1)妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（－）； 1.根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床 表现及严重程度 (1)妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（－）； 可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 (2)子痫前期 (3)子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

(4)慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109 /L。 (5)妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

2.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、 产后子痫，以产前子痫多见。 抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1min～2min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸， 然后抽搐停止， 呼吸恢复，重者 可陷入昏迷。

功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。 3.并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾 功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。 子痫患者头部CT箭头处可见低密度阴影 子痫惊厥后咬伤造成舌血肿

（三）实验室及其他辅助检查 1．血液检查 检查血常规、血细胞比容、血浆 黏度、全血黏度，重症患者还需检查出凝血时 1．血液检查 检查血常规、血细胞比容、血浆 黏度、全血黏度，重症患者还需检查出凝血时 间， 凝血酶原时间，血小板计数等。 2．尿液检查 尿蛋白定性、定量检查，尿比重 检查。 3．肾功能检查 谷丙转氨酶、血尿素氮、肌 酐及尿酸等测定。

4．眼底检查 正常动静脉比例为2∶3，妊娠高血压疾病时动静脉比例为1∶2，甚至1∶4。严重时可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离可导致一过性失明。 5．其他检查 胎盘功能、胎儿成熟度、B超、超声心动图、心电图检查等结合病情而定。

（四）心理-社会状况 妊娠期高血压症状不明显，孕妇及家属往往表现出淡漠、不重视。当病情加重时孕妇因担心自己及胎儿的健康，而常表现出紧张和焦虑情绪。 （五）治疗要点 1．妊娠期高血压 可住院也可门诊治疗。患者加强休息，适当应用镇静药。 2．子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。防治原则为解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。 3．子痫 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后2小时终止妊娠。

【常见护理诊断/问题】 1．有母儿受伤的危险 与子痫发生抽搐、昏迷及胎盘供血不足有关。 1．有母儿受伤的危险 与子痫发生抽搐、昏迷及胎盘供血不足有关。 2．潜在并发症 急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、脑出血等。 3．体液过多 与水钠储留，低蛋白血症有关。 4．焦虑 与疾病可能危害母儿生命安全有关。

【护理目标】 1．患者病情得到控制，母儿受伤的危险性降低。 2．不出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。 3．水肿减轻或消失。 4．焦虑减轻，情绪稳定，积极配合治疗和护理。

【护理措施】 （一）防止母儿受伤 1．子痫患者的急救护理 （1）避免刺激：安置患者在单人房间，光线宜暗，空气流通，保持绝对安静，避免一切外来刺激（如光亮和声音等），护理操作要轻柔、相对集中，防止因刺激而诱发抽搐。 （2）专人护理：为患者提供特别护理，详细观察记录病情、检查结果及治疗经过，为医生制定治疗方案提供依据。

水，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入导致窒息或吸入性肺炎，备好气管插管和吸引器，以便及时吸出呕吐物及呼吸道分泌物。 【护理措施】 （3）保持呼吸道通畅： 患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁 水，将头偏向一侧，以防呕吐物吸入导致窒息或吸入性肺炎，备好气管插管和吸引器，以便及时吸出呕吐物及呼吸道分泌物。 （4）防止受伤：备好开口器或纱布包裹的压舌板，以便及时置于患者上、下磨牙之间，防止抽搐时舌咬伤。在病床边加床档，防止抽搐、昏迷时坠地摔伤。 （5）遵医嘱正确用药：迅速控制抽搐，首选硫酸镁，必要时也可用强镇静药如哌替啶或冬眠合剂等，降低颅内压用甘露醇等。

2．预防胎儿缺氧 （1）指导孕妇进行胎动计数，勤听胎心音，必要时进行电子胎儿监护，及时发现胎儿缺氧并纠正。 （2）嘱孕妇左侧卧位，吸氧，每天3次，每次1小时；并遵医嘱静脉滴注10％葡萄糖500ml加维生素C2g，每天1次，增加胎儿对缺氧的耐受力。

3．适时终止妊娠 （1）终止妊娠的指征： ①子痫前期患者经积极治疗24～48小时无明显好转者。 ②子痫前期患者，胎龄已超过36周、经治疗好转者。 ③子痫前期患者，胎龄不足36周，胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者。 ④子痫控制后2小时。 （2）终止妊娠的方式： ①引产：适用于宫颈条件成熟者，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注引产。密切观察产程进展，若发现异常及时告知医生。 ②剖宫产：适用于宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退，或胎儿已有窘迫征象者。

（二）预防并发症 观察生命体征，尤其是血压的变化； 观察患者有无腹痛或阴道流血，并注意腹壁的紧张度； 记录24小时液体出入量，进行肾功能检查及血液检查等； 遵医嘱使用降压药或利尿剂。

（三）减轻水肿 1．记录液体出入量，测量腹围及体重，观察水肿变化。 2．注意休息，取左侧卧位，抬高下肢，以增加静脉回流。 3．嘱患者摄入足够的蛋白质，水肿严重者适当限制食盐的摄入。 4．遵医嘱使用白蛋白及血浆，并使用利尿剂，增加尿量，减轻水肿。

（四）心理护理 鼓励患者说出心理感受，并对其表示理解。 向患者说明本病是可逆的，在产后多能恢复正常。 向患者解释治疗方法及护理措施，增强信心，使其积极配合治疗和护理。

（五）用药护理 1．解痉药物 首选硫酸镁 （1）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽 搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前预防用药。 1．解痉药物 首选硫酸镁 （1）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽 搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前预防用药。 （2）用药方法：可采用肌内注射或静脉给药。 ①静脉给药为首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加于25％葡萄糖液20m1中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完。然后将25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000m1静脉滴注，滴速以1 g/h ～2g/h。 ②根据血压情况，决定是否肌内用药。用法为25％硫酸镁20m1加2％利多卡因2m1，臀肌深部注射，每天1～2次，肌内注射易出现局部肌肉疼痛，不易被患者接受。

（3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0. 75～1mmol/L，治疗有效血清镁离子浓度为2～3 （3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效血清镁离子浓度为2～3.5mmol/L，若高于5mmol/L即可发生中毒症状。 中毒首先表现为膝反射消失，继而全身肌张力减退及呼吸抑制，严重时心跳可突然停止。 （4）注意事项：用药前及用药过程中应监测 ①膝反射是否存在； ②呼吸不少于16次／分； ③尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25m1。应用硫酸镁时应备好10％葡萄糖酸钙，在出现毒性作用时及时解毒。

2．镇静药物 地西泮（安定）及冬眠药物（可致血压急骤下降，降低子宫胎盘血运，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）。 2．镇静药物 地西泮（安定）及冬眠药物（可致血压急骤下降，降低子宫胎盘血运，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）。 3．降压药物 适用于舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，常用药物有肼屈嗪、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔等。 4．利尿药物 一般不主张使用，仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、脑水肿、肺水肿或血容量过高者，常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。 5．扩容药物 一般不主张使用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，常用扩容剂有人血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐等。

（六）健康指导 1．休息 保证每天睡眠10小时，取左侧卧位。 2．自我监测 指导孕妇胎动计数，自测宫高，发现异常及时就诊。 1．休息 保证每天睡眠10小时，取左侧卧位。 2．自我监测 指导孕妇胎动计数，自测宫高，发现异常及时就诊。 3．加强营养 进食高蛋白质、高维生素及富含铁、钙、锌等微量元素的食物，水肿严重者适当限制盐的摄入。每天补充钙剂2克。 4．加强产褥期卫生宣教，预防慢性高血压，慢性肾损害，并告之孕妇该病有复发的可能，故出院后一定要定期复查血压，尿蛋白，有异常及时就诊。 5．避孕1～2年，再次怀孕时早期应到高危门诊就诊检查，接受产前检查和孕期保健指导。

【护理评价】 1．患者病情是否得到控制，血压是否恢 复正常，母儿有无受伤。 2．有无并发症发生。 3．水肿是否减轻或消失。 4．焦虑是否减轻。

第三节 妊娠晚期出血性疾病的护理 学习目标： 第三节 妊娠晚期出血性疾病的护理 学习目标： 1．掌握前置胎盘的定义、分类及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握胎盘早剥的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 2．熟悉前置胎盘、胎盘早剥的病因、病理、治疗要点及主要的实验室及辅助检查。 3．了解前置胎盘、胎盘早剥的护理目标及护理评价。

一、前置胎盘 案例导入： 李女士，25岁，因“停经30周，阴道多量流血3小时”入院。患者平素月经规则，3小时前因在家睡觉时突然发现阴道流血，色鲜红，量大于月经。产科检查：子宫增大，脐上4横指，未触及宫缩，胎位骶左前，先露高浮，胎心率146次/分。 您认为该患者目前最主要的护理诊断/问题是什么？如需要确诊，应再行何种检查？ 应该如何护理该患者？

一、前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘的下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部称前置胎盘（placenta previa）。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，处理不及时可危及母子生命，多见于经产妇或多产妇。

（一）病因 目前还不明确，可能与下列因素有关。 1．子宫内膜病变或损伤 如多次刮宫、多产、剖宫产等。 1．子宫内膜病变或损伤 如多次刮宫、多产、剖宫产等。 2．胎盘异常 双胎或多胎妊娠、膜状胎盘等胎盘面积过大。 3．受精卵发育迟缓 受精卵到达宫腔后，还未达到着床阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着床发育形成前置胎盘。 4．其他原因 吸烟或吸毒等可影响子宫胎盘的血液供应，诱发前置胎盘。

根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘 分为3种类型： ①完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆 盖子宫颈内口，又称中央性前置胎 盘。 ②部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖子 宫颈内口。 ③边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段 边缘达到宫颈内口， 但未覆盖宫颈内口。

【护理评估】 （一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。

（二）临床表现 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在 37～40周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两 者之间。

2．体征 （1）全身情况：患者可出现贫血，贫血程度与 阴道流血量成正比，严重出血者可导致面色苍白、 脉搏细速、血压下降等休克征象。 腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压 痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高 浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。

（三）实验室及其他辅助检查 1．超声检查 B超可清楚看到子宫壁、胎先露、胎盘与宫颈的位置，胎盘定位准确率高达95％以上，是目前最安全、有效的首选方法。

（三）实验室及其他辅助检查 2．产后检查胎盘及胎膜 见胎盘的前置部位有黑紫色或暗红色的陈旧血块附着。若胎膜破裂口距胎盘边缘＜7cm则为部分性前置胎盘。

（四）心理-社会状况 孕妇及家属因阴道突然出现流血，担心母亲及胎儿的安危而感到焦虑或恐惧。 （五）治疗要点 防治原则是止血，纠正贫血及预防感染，并根据病情决定继续妊娠或终止妊娠。

【常见护理诊断/问题】 1．组织灌注量无效 与大量阴道流血有关。 2．潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。 1．组织灌注量无效 与大量阴道流血有关。 2．潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。 3．有感染的危险 与失血致产妇抵抗力下降，胎盘剥离面接近宫颈外口细菌容易侵入有关。 4．焦虑 与担心母儿生命安全有关。

【护理目标】 1．患者出血能得到控制，生命体征稳定。 2．无并发症发生，或并发症能得到及时发现及处理。 3．无感染发生，或感染能得到及时发现及处理。 4．焦虑减轻，能积极配合治疗及护理。

【护理措施】 （一）制止出血，缓解病情 1．观察病情 监测孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压，观察面色，注意尿量，并密切观察阴道出血的时间及量。 1．观察病情 监测孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压，观察面色，注意尿量，并密切观察阴道出血的时间及量。 2．对阴道大量流血者，取头高足低位，吸氧，保暖，立即建立静脉通路，输血输液，并立即做好剖宫产术前准备。 3．适时终止妊娠 反复大量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，均应终止妊娠。 （1）剖宫手术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘最好的方法。护士应做好术前准备及术后护理工作。 （2）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计短时间内能结束分娩者。护士应做好接产及抢救新生儿的准备。

（二）预防并发症 1．预防早产及胎儿窘迫 对于孕周小于34周，胎儿体重低于2000g，阴道流血不多者，采用期待疗法。 （1）观察病情：监测生命体征，观察阴道出血量，定时听取胎心音，必要时进行胎儿电子监护，发现异常及时通知医生。 （2）指导孕妇取左侧卧位或前置胎盘的同侧卧位，间断吸氧，每天3次，每次1小时。 2．预防产后出血 胎儿前肩娩出后立即遵医嘱使用宫缩剂加强宫缩，产后密切观察生命体征、宫缩及恶露的情况。 （3）减少刺激禁止肛查及灌肠，一般不做阴道检查，必须进行阴道检查时，应做好输血输液的准备。 （4）必要时遵医嘱给宫缩抑制剂及镇静剂，抑制宫缩，防止早产。 （5）如因反复出血需提前终止妊娠者，应用地塞米松促进胎肺成熟，预防新生儿窘迫综合征的发生。

（三）预防感染 1．观察体温的变化，注意恶露的量、性状及颜色， 发现异常及时通知医生，并遵医嘱应用抗生素 预防感染。 2．保持外阴清洁干燥，使用消毒会阴垫， 每天清洗外阴2次，大便之后加洗1次。

（四）心理护理 鼓励孕妇及家属说出心中的焦虑、恐惧和担心的感受，认真解释期待疗法的目的，增加患者的信心和安全感，使其积极配合治疗和护理。

（五）健康指导 1．做好计划生育的宣教工作，避免因多产、多次刮宫、引产而导致子宫内膜的损伤或子宫内膜炎的发生。 2．加强孕期保健指导，如果出现孕期阴道流血，应及时到医院就诊。 3．产褥期禁止盆浴、性交，保持身体清洁舒适，防止感染。 4．做好计划生育的指导工作，产后42天来院复诊。

【护理评价】 1．患者出血是否得到控制，生命体征是否稳定。 2．有无并发症发生。 3．体温是否正常，有无感染征象发生。 4．焦虑是否减轻。

二、胎盘早期剥离 案例导入： 李女士，25岁，因“停经26+6周，持续性下腹疼痛2小时”入院。患者平素月经规则， 2小时前因腹部受到撞击后出现持续性下腹疼痛，伴少量暗红色阴道流血，急来我院就诊。BP 85/50mmHg。患者神志淡漠，呈贫血貌，面色苍白、四肢厥冷。产科检查：子宫硬如板状，宫底升高，胎位不清，胎心听不清。您认为该患者目前最主要的护理诊断是什么？应该如何护理该患者？

胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离（placental abruption），简称胎盘早剥。 胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急、进展快，处理不及时可危及母儿生命。

（一）病因 1．血管病变 如重度妊娠高血压疾病、慢性高血压。 2．机械因素 腹部直接受到撞击、挤压；外倒转术矫正胎位、脐带绕颈、脐带过短。 1．血管病变 如重度妊娠高血压疾病、慢性高血压。 2．机械因素 腹部直接受到撞击、挤压；外倒转术矫正胎位、脐带绕颈、脐带过短。 3．子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后孕妇长时间仰卧，增大的子宫压迫下腔静脉。 4．子宫腔内压力骤降 羊水过多破膜后羊水流出过快。5．其他 如高龄孕妇、吸烟、孕妇代谢异常、子宫肌瘤患者等易并发胎盘早剥，有胎盘早剥史的孕妇再次发生的可能性增加。

主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型： 隐性出血 混合性出血 显性出血

胎盘剥离隐性出血时，胎盘后血肿不断增 大，局部压力升高，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液侵入至浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）。

胎盘早剥－图 胎盘早剥后发生子宫卒中的照片，非常罕见。 胎儿死亡，最后成功保留了子宫。

【护理评估】 （一）健康史 询问有无胎盘早剥的高危因素，如慢性高血压，慢性肾脏疾病、外伤等病史。并注意了解孕产史及本次妊娠过程中有无阴道流血、腹痛、急性失血或休克等情况出现。

（二）临床表现 主要表现为腹痛及阴道流血。 根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。 Ⅰ度：胎盘剥离面积小，多见于分娩期。患者无腹痛或腹痛轻微。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心音正常。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ度: 胎盘剥离面积为胎盘总面积的1/3左右。表现为突然出现持续性腹痛、腰酸及腰背痛，无阴道流血或流血量少。患者呈贫血貌，与阴道流血不成正比。腹部检查：宫底上升，子宫大于妊娠周数，局部有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 Ⅲ度: 胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2。症状较Ⅱ度重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等休克症状，程度多与阴道流血不相符。腹部检查：宫底升高，子宫硬如板状，压痛明显，拒按，宫缩间歇期仍不减轻，胎位不清，胎心消失。患者可发生子宫胎盘卒中、DIC、产后出血、肾功能衰竭或希恩综合征。

（三）实验室及其他辅助检查 2．实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查。如血常规、血小板计数、出凝血时间及纤维蛋白原等检查，必要时作DIC筛选试验。 1．B超 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区 或胎盘增厚。

（四）心理-社会状况 因反复大量出血，孕妇感到自身和胎儿的生命受到威胁，并由于可能切除子宫而表现出紧张、害怕、甚至恐惧。 （五）治疗要点 纠正休克，及时终止妊娠， 控制并发症。

【常见护理诊断/问题】 1．组织灌注无效 与胎盘剥离引起大量出血有关。 2．潜在并发症 DIC、肾功能衰竭、产后出血。 1．组织灌注无效 与胎盘剥离引起大量出血有关。 2．潜在并发症 DIC、肾功能衰竭、产后出血。 3．恐惧 与担心自身及胎儿生命安全有关。 4．预感性悲哀 与失去胎儿及切除子宫有关。

【护理目标】 1．患者出血能得到控制，生命体征稳定。 2．无并发症发生，或并发症得到及时发 现及处理。 3．恐惧及悲哀情绪减轻，积极配合治疗 和护理。

【护理措施】 （一）控制出血，缓解病情 1．观察病情 定时测量孕妇的生命体征、尿量并及时记录；密切观察阴道出血量、颜色及性状，注意出血量与失血程度是否相符；观察子宫底高度、紧张度及子宫压痛，判断病情严重程度。 2．对于大出血伴休克患者 迅速建立静脉通路，遵医嘱输血、输液，面罩吸氧，纠正缺氧状态。 3．及时终止妊娠 （1）阴道分娩：孕妇一般情况好，胎盘剥离面积小，出血量不多，宫口已开全，胎心良好的情况下，行阴道分娩，做好接产及抢救新生儿的准备。 （2）剖宫产：若胎盘剥离面积大，外出血量与贫血程度不相符，病情危急时，应做好剖宫产术前准备。

（二）防治并发症 观察患者有无出血倾向，检查凝血功能，判断有无凝血功能障碍。 观察尿量，肾功能检查有无肾功能衰竭，发现异常及时通知医生。 观察子宫收缩情况，及时发现子宫胎盘卒中，应用宫缩剂增强宫缩，必要时行子宫切除术。

（三）心理护理 1．解除恐惧心理 鼓励患者说出心理的感受，解释病情及救护措施，增强信心，积极配合治疗及护理。 2．提供心理支持 产妇因病情严重失去胎儿或因子宫切除而悲伤时，要将产妇安排在没有新生儿的病房，允许家人陪伴，以免触景生情。

（四）健康指导 1．饮食与休息 指导孕妇进高热量、高维生素、高蛋白、富含铁剂的食物。嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，做好床边护理。 1．饮食与休息 指导孕妇进高热量、高维生素、高蛋白、富含铁剂的食物。嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，做好床边护理。 2．指导产妇每天用1‰的苯扎溴铵清洁外阴2次，勤换会阴垫，保持外阴清洁干燥。 3．孕期管理 加强产前检查，积极防治妊娠高血压疾病、原发性高血压、慢性肾炎，避免创伤，防止宫腔内压力骤减。 4．指导母乳喂养 根据产妇情况指导是否给予母乳喂养。对死产者指导产妇采取退奶措施。 5．指导产妇采取合理的避孕措施，产后42天到产科门诊复查。

【护理评价】 1．患者出血是否得到控制，生命体征是否稳定。 2．并发症是否发生。 3．恐惧及悲哀情绪是否减轻。

第四节 其他异常妊娠的护理 学习目标： 1．熟悉早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 第四节 其他异常妊娠的护理 学习目标： 1．熟悉早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 2．了解早产、过期妊娠、羊水过多及双胎妊娠的病因及治疗要点。

早产 妊娠满28周至不满37周分娩者称早产（premature delivery）。 此时娩出的新生儿称早产儿，体重低于2500g，各器官发育尚不成熟，抵抗力低，预后差。 早产发生率为5％～15％，约有15％的早产儿死于新生儿期。 积极防治早产，是降低围生儿死亡率的重要环节。

【护理评估】 （一）健康史 仔细询问有无早产的高危因素，如流产、早产史，孕妇有无妊娠并发症或合并症，是否存在子宫畸形、子宫肌瘤等。 并详细了解本次妊娠症状及有无阴道流血等。

（二）临床表现 最初为不规则宫缩，常伴有少量阴道流血或血性分泌物。若出现至少10分钟1次的规则宫缩，伴宫颈管缩短，为先兆早产。 若规律性子宫收缩持续30秒以上，间隔5～6分钟，伴有子宫颈管消退75％及宫口扩张2cm以上则诊断为早产临产。 若宫口扩张≥4cm或胎膜已破，则早产已不可避免。其临床经过与足月妊娠分娩相似。

（三）实验室及其他辅助检查 B超检查确定胎儿大小，核实孕周，了解胎盘成熟度及羊水量等。胎心监护仪监测宫缩、胎心等情况。 （四）心理-社会状况 出现早产时，孕妇常与一些事情相关联，出现自责感。孕妇及家属因无法预测妊娠能否继续，担心胎儿能否存活等而产生焦虑、恐惧等情绪反应。 （五）处理要点 若胎膜未破、胎儿存活、且无胎儿宫内窘迫者，应行抑制宫缩保胎治疗，尽可能延长妊娠时间；若早产已不可避免时，则应尽量提高早产儿的存活率。

【常见护理诊断/问题】 1．有围生儿受伤的危险 与早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。 2．急性疼痛 与子宫收缩有关。 2．急性疼痛 与子宫收缩有关。 3．焦虑 与担心早产儿预后有关。

【护理措施】 （一）促进围生儿健康 1．先兆早产的护理 （1）嘱孕妇绝对卧床休息，取左侧卧位，增加子宫胎盘的血流量。避免性生活、刺激乳头及腹部等，慎做肛查和阴道检查，以免诱发宫缩。 （2）治疗早产的关键是有效抑制子宫收缩。常用药物有沙丁胺醇、硫酸镁及前列腺素抑制剂。 （3）严密观察宫缩、胎心音及产程进展情况，若阴道流血增多，腹痛加重，应及时报告医生并积极配合处理。 （4）若孕妇精神紧张，可遵医嘱给予对胎儿刺激较小的镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。

2．难免早产的护理 （1）促进胎儿肺成熟，给予地塞米松肌注，促进胎肺成熟，避免早产儿呼吸窘迫综合征的发生。 （2）给孕妇吸氧，改善胎儿缺氧。严密监测宫缩及胎心音情况，一旦发现异常，应及时报告医生，并做好新生儿窒息的抢救准备。 （3）给予维生素K1预防颅内出血。 （4）根据胎儿情况，选择合适的分娩方式。经阴道分娩者，应适当缩短产程，行会阴切开术，减轻对胎头的压迫。行剖宫产者，护士应做好术前准备及术后护理工作。 （5）加强对早产儿的护理。

（二）减轻疼痛 1．先兆早产孕妇可用宫缩抑制剂抑制宫缩，减轻疼痛。 2．指导孕妇转移注意力，如听音乐，家属陪伴聊天等。 3．可用无痛分娩等技术减轻疼痛。 （三）缓解焦虑 讲解早产的保健知识、保胎治疗和护理，以及早产儿出生后可能出现的问题，将要接受的治疗和护理内容，增强孕妇的信心，使其积极配合治疗和护理。

（四）健康指导 1．加强孕期保健指导，增强营养，注意休息，取左侧卧位；保持心情愉快；妊娠最后3个月避免性生活；注意卫生，避免感染；尽量避免外伤的发生。 2．定期产前检查，积极防治妊娠合并症及并发症。宫颈内口松弛者应在妊娠14～16周行宫颈内口环扎术。 3．教会产妇识别早产的先兆表现，发现异常及时就诊。 4．指导孕妇及家属对早产儿的喂养知识及护理知识。 5．指导避孕措施。半年后方可再孕，再孕时应到高危门诊就诊。

二、过期妊娠 平时月经规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称过期妊娠（postterm pregnancy）。其发生率为3％～15％。 （一）病因 ①内分泌因素：雌激素分泌不足而孕酮水平增高； ②胎儿畸形：如无脑儿； ③头盆不称； ④遗传因素。

（二）病理 1．胎盘 包括胎盘功能正常及胎盘功能减退两种病理类型。 2．羊水 羊水量在妊娠42周后明显减少，且羊水粪染率明显增高。 1．胎盘 包括胎盘功能正常及胎盘功能减退两种病理类型。 2．羊水 羊水量在妊娠42周后明显减少，且羊水粪染率明显增高。 3．胎儿 若胎盘功能正常，胎儿继续生长发育成巨大儿，手术产率增加；若胎盘功能减退，胎儿成熟障碍或出现宫内窘迫。

（三）对母儿影响 过期妊娠易发生巨大儿、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等并发症，使围生儿的病残率及死亡率增加，同时导致手术产率及母亲产伤增加。 【护理评估】 （一）健康史 仔细询问孕妇的月经史、早孕反应及胎动时间，核实孕周，并注意了解家族中有无过期妊娠史等。

（二）临床表现 1．症状 停经超过42周。 2．体征 检查孕妇的体重是否增加，子宫底高度及腹围与停经周数是否相符，胎头是否入盆。 1．症状 停经超过42周。 2．体征 检查孕妇的体重是否增加，子宫底高度及腹围与停经周数是否相符，胎头是否入盆。 同时监测胎动及胎心音情况。

（三）实验室及其他辅助检查 1．B超检查 观察胎动、羊水量，测定胎儿双顶径、股骨长度，推算预产期。 2．监测胎盘功能 测定尿雌三醇（E3）值＜10mg/24h，或尿雌三醇/肌酐（E/C）＜10，表示胎盘功能减退。 3．胎心电子监护 无应激试验（NST）每周2次，无反应者继续做宫缩激惹试验（OCT），若反复出现晚期减速，提示胎儿缺氧。

（四）心理-社会状况 当达到或超过预产期仍未分娩，孕妇及家属担心胎儿生命安危，要求医护人员尽快帮助孕妇结束分娩。 （五）处理要点 核实孕周，如确为过期妊娠，及时终止妊娠。根据胎盘及胎儿情况选择合适的分娩方式。

【常见护理诊断/问题】 1．有围生儿受伤的危险 与胎盘功能减退、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息等有关。 1．有围生儿受伤的危险 与胎盘功能减退、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息等有关。 2．知识缺乏 缺乏过期妊娠对母儿危害的知识。

【护理措施】 （一）促进围生儿健康 1．休息 取左侧卧位，增加子宫胎盘血流量。 1．休息 取左侧卧位，增加子宫胎盘血流量。 2．加强对胎儿监护 勤听胎心音，嘱孕妇每天自测胎动，必要时做胎儿电子监护，有异常情况及时报告医生。

3．协助终止妊娠 （1）阴道分娩： 如宫颈条件成熟，胎头已衔接行阴道分娩。 临产后，严密观察产程进展和胎心音的变化，必要时做胎儿电子监护。给予氧气吸入。 发现胎心音异常或羊水污染，及时报告医生。 （2）剖宫产： 如出现胎盘功能低下或胎儿窘迫的征象，立即以剖宫产结束分娩。 做好术前准备及新生儿窒息抢救的准备。

（二）知识宣教 向孕妇、家属说明过期妊娠对胎儿的危害性，解释终止妊娠的必要性，使孕妇能接受及配合医护人员的处理及护理。 （三）健康指导 1．按时产前检查 督促孕妇进行产前检查，并告知孕妇如超过预产期1周未临产者，必须到医院就诊。 2．适当活动 坚持散步，做力所能及的工作和家务等。

三、羊水过多 妊娠任何时期羊水量超过2000ml者，称羊水过多（polyhydramnios）。 羊水过多孕妇约有25％合并胎儿畸形，其中最常见的是中枢神经系统畸形。 若羊水量在数天内急剧增加，称急性羊水过 多。若羊水量缓慢增加，称慢性羊水过多。

【护理评估】 （一）健康史 注意孕妇有无并发羊水过多的高危因素，如胎儿畸形、妊娠合并糖尿病、妊娠高血压疾病、多胎妊娠、或胎盘绒毛血管瘤等病史。

（二）临床表现 1．症状 （1）急性羊水过多：临床较少见。 常发生在妊娠20～24 周，由于数天内羊水快速增多，子宫急剧增大，出现明显的压迫症状。 孕妇因隔肌上升出现呼吸困难、甚至出现紫绀、不能平卧；又因胃肠道受压出现腹胀、消化不良、呕吐等。 （2）慢性羊水过多： 临床较多见，多发生在妊娠28～32周。 数周内羊水缓慢增加，压迫症状较轻，孕妇能逐渐适应。

2．体征 腹部检查见子宫大于妊娠月份，腹壁皮肤紧绷发亮，有液体震荡感，胎位不清，胎心遥远或听不清。 因增大的子宫压迫下腔静脉而影响血液回流出现外阴、下肢浮肿或静脉曲张。 羊水过多孕妇易出现早产、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎位异常、胎膜早破、脐带脱垂、产后出血等并发症，而表现相应的症状和体征。

（三）实验室及其他辅助检查 1．B超 见羊水最大暗区垂直深度（AFV）＞7cm或羊水指数（AFI）＞18 cm，同时还可显示胎儿畸形。 2．甲胎蛋白（AFP）测定 当羊水或母血中AFP含量显著增高时，往往提示胎儿神经管畸形。

（四）心理-社会状况 羊水过多往往与母体疾病有关，因此孕妇常有负疚感。 因子宫迅速增大，孕妇担心自身和胎儿的健康。 羊水过多常合并胎儿畸形，孕妇和家属常感焦虑、紧张、甚至恐惧。

（五）处理要点 处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周及症状的轻重程度。 ①若为胎儿畸形者，一旦确诊应及时终止妊娠。 ②若胎儿无畸形，妊娠＜37周，症状轻者，应尽量延长妊娠时间；自觉症状严重者，应经羊膜腔穿刺放羊水以缓解症状。

【常见护理诊断/问题】 1．有围生儿受伤的危险 与羊水过多易并发胎盘早剥、胎膜早破、早产、脐带脱垂等有关。 1．有围生儿受伤的危险 与羊水过多易并发胎盘早剥、胎膜早破、早产、脐带脱垂等有关。 2．低效型呼吸型态 与子宫异常增大引起呼吸困难有关。 3．体液过多 与子宫异常增大压迫下腔静脉导致下肢及外阴浮肿等有关。 4．焦虑 与担心母儿安危及胎儿畸形有关。

【护理措施】 （一）防治并发症，促进母儿健康 1．测量宫高、腹围、体重，协助进行B超检查，监测羊水量变化。定期检查胎儿生长发育情况，及早发现有无畸形。 2．嘱孕妇减少下床活动，避免做增加腹压的动作，勿刺激乳头及腹部，必要时遵医嘱用镇静药，防止胎膜早破及早产。若胎膜破裂，立即嘱产妇平卧，抬高臀部，防止脐带脱垂。

（二）减轻压迫症状，促进舒适 （1）做好输液、输血准备及腹部皮肤准备。 （2）患者排空膀胱，取平卧位或半卧位。 （3）严格执行无菌操作，防止感染。注意控制羊水流出的速度及量。羊水流出速度不超过500ml/h，每次放羊水量不超过1500ml。 （4）操作中密切观察孕妇生命体征、宫缩、胎心音、呼吸变化及阴道流血等情况。 （5）遵医嘱使用镇静剂、宫缩抑制剂防早产，使用抗生素预防感染。 1．休息 嘱产妇多卧床休息，取左侧卧位。若急性羊水过多有压迫症状者可取半卧位，改善呼吸状况。 2．饮食 低盐饮食，注意多食蔬菜、水果，保持大便通畅。 3．羊膜腔穿刺放羊水 若胎儿无畸形，压迫症状严重，妊娠未满37周者，协助医生在B超监测下行羊膜腔穿刺放羊水，改善压迫症状。

4．人工破膜 （1）做好输液、输血准备。 （2）严格无菌操作，协助医生进行高位人工破膜，使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂。 （3）边放羊水边腹部放置砂袋或加腹带包扎，以免腹压骤降引起胎盘早剥、休克。 （4）监测母儿情况，注意观察孕妇的血压、脉搏，注意阴道流血情况及羊水的颜色、性状及量、观察胎心音和胎位变化。 （5）若破膜12小时仍无宫缩，静脉滴注缩宫素引产并给予抗生素预防感染；产后注射宫缩剂预防产后出血。

（三）心理护理 向孕妇及家属讲解羊水过多的有关知识，告知治疗及护理方法，尤其对胎儿畸形的孕妇进行心理疏导，使患者积极配合治疗和护理。 （四）健康指导 1．患者出院后注意休息，加强营养，增强抵抗力，防止产后出血和感染的发生。 2．指导产妇再次受孕后应进行遗传咨询，加强孕期检查，并进行高危妊娠监护。

四、双胎妊娠 一次妊娠有2个或2个以上胎儿时称为多胎妊娠（multiple pregnancy）。其中2个胎儿称双胎妊娠（twin pregnancy）是多胎妊娠中最为常见的一种。近年来由于辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠的发生率明显增高。

发 生 率 Hellin计算出多胎妊娠发生率为1:89 ，多数学者认为1:80 。 我国双胎与单胎之比为：1：66 ～1：104。

（一）病因 种族 遗传 年龄与产次 营养 季节 不育的治疗

双胎妊娠 [分类] 1．双卵双胎 由2个卵子分别受精而形成，约占双胎妊娠的2/3。由于2个胎儿的基因不相同，其性别、血型可相同或不同，但容貌、指纹等不同。

双胎妊娠 2．单卵双胎 由1个卵子受精后分裂而形成，约占双胎妊娠的1/3。因此，2个胎儿的基因相同，其性别、血型相同，容貌也相似。

单卵双胎

双胎的分类及鉴别 双胎类型 双卵双胎 单卵双胎 分裂期 正常分裂 受精72h内 受精后3~8d 受精后9~13d 性别 同或不同 相同 胎盘 2个 分离或融合 1个 羊膜腔

【护理评估】 （一）健康史 了解孕妇及其丈夫的家 族中有无多胎妊娠史、孕 妇的年龄、胎次及孕前是 否使用促排卵药。

（二）临床表现 早孕反应较重，面色稍苍白。孕24周后体重增加明显，腹部增大，出现腰背部酸痛，下肢水肿。妊娠晚期行动不便，甚至出现呼吸困难。产科检查： ①测量子宫大于妊娠周数。 ②可触及多个肢体及两个胎头。 ③在两个不同部位听到两个胎心音，速率相差10次/分钟以上。

（三）实验室及其他辅助检查 B型超声检查显示两个胚胎或胎儿。 （四）心理-社会状况 孕妇及家属既为双胎妊娠感到高兴，同时又担心母儿的健康。 （五）处理要点 加强产前检查及孕期监护，选择合适的分娩方式，防治并发症。

【常见护理诊断/问题】 1．低效型呼吸型态 与子宫异常增大引起呼吸困难有关。 1．低效型呼吸型态 与子宫异常增大引起呼吸困难有关。 2．体液过多 与子宫异常增大压迫下腔静脉导致下肢及外阴浮肿等有关。 3．潜在并发症 贫血、早产、胎膜早破、宫缩乏力、产后出血、双胎输血综合征等。 4．焦虑 与担心妊娠及分娩时母儿的安危有关。

【护理措施】 （一）减轻压迫症状，促进舒适 1．注意休息，每天保证10小时的睡眠，取左侧卧位，抬高下肢，必要时取半卧位缓解呼吸困难。 2．指导孕妇穿弹力袜，减轻下肢水肿。腰背痛时可局部热敷缓解症状。

（二）防治并发症，促进母儿健康 1．妊娠期 （1）饮食指导：采取少量多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增加铁、叶酸的供给，防治贫血。 （2）加强产前检查：督促孕妇进行产前检查，及早发现各种并发症，并及时进行治疗配合。

2．分娩期 （1）第一产程：临产后注意观察产程进展情况，定时听诊胎心音。嘱产妇注意休息，补充营养，保存体力，如出现宫缩乏力、胎儿窘迫立即报告医生。 （2）第二产程：第1胎儿娩出后，立即断脐；扶正第2胎儿的胎位，使之保持纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血，及时发现胎盘早剥及脐带脱垂并处理；约20分钟，协助娩出第二胎儿；如15分钟后无宫缩，遵医嘱静脉滴注缩宫素促进宫缩。第2胎儿前肩娩出后，遵医嘱及时注射缩宫素，加强宫缩，预防产后出血。 （3）第三产程：第2胎娩出后，腹部放置1kg沙袋24小时，并用腹带紧裹腹部，预防腹压骤降引起产后循环衰竭。产后注意观察子宫收缩及阴道流血量。

（三）减轻焦虑 多与孕妇、家属沟通，耐心解答疑惑，提供双胎妊娠的相关保健信息，提高孕妇对妊娠、分娩的信心。 （四）健康指导 对双胎妊娠孕妇进行孕期保健指导，以便更好配合孕、产期的监测、治疗及护理。

第五节 高危妊娠概要 学习目标： 1．熟悉高危妊娠的定义及护理措施。 2．了解高危妊娠的护理评估及护理诊断。

高危妊娠（high risk pregnancy） 是指妊娠期因个人、社会不良因素，或有妊娠并发症或合并症而可能危害孕妇、胎儿、新生儿及产妇者。具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇。

【护理评估】 （一）健康史 高危妊娠的危险因素如下： 1．社会及个人因素 孕妇和丈夫职业不稳定、收入低、居住环境差、未婚或独居；年龄＜16岁或＞35岁；受教育时间＜6年；家属中有明显的遗传疾病；不良嗜好（如吸烟、饮酒等）；未做过或未正规做过产前检查者。

2．异常孕产史 有自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、手术产等病史； 不孕症经治疗后受孕； 妊娠期接触大量放射线或化学毒物，或服用过对胎儿有影响的药物； 曾患病毒性感染； 有新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天性或遗传性疾病、巨大儿等病史。

3．各种合并症 合并心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病（贫血）、性病、恶性肿瘤、生殖器官良性肿瘤、生殖器官发育异常、智力低下、明显精神异常等疾病。

（二）临床表现 1．全身检查 ①了解营养状况、身高、体重：营养不良（＜40kg）或肥胖（＞70kg）、身高＜140cm；②测量生命体征：血压≥140/90mmHg或较基础血压上升30/15mmHg；③观察步态有无异常；④检查有无水肿。 2．心肺听诊 评估心脏杂音及心功能的级别。

3．产科检查 测量宫高、腹围、判断子宫大小是否与孕周相符，大于或小于正常值3cm为异常。 产科四步触诊判断胎方位。 胎心听诊了解胎心率、节律及强弱。 骨盆外测量检查骨盆大小有无异常。

4．绘制妊娠图 根据产前检查所得的血压、体重、宫底高度、腹围、水肿、尿蛋白等数据绘制妊娠图，若孕妇宫高高于平均值第90百分位数，表示子宫＞孕龄，可能是巨大儿、双胎或羊水过多。 若低于第10百分位数，则可能是胎儿宫内发育迟缓或羊水过少。

5．胎动计数 详见本节护理措施中“胎动计数”相关内容。 6．评估产程的进展情况 临产后监测宫缩、宫口扩张、胎先露下降及胎心情况，观察胎膜是否破裂，羊水的量及性状等。

（三）实验室及其他辅助检查 1．实验室检查 血液及尿液常规、血红蛋白、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、血糖及糖耐量等。 1．实验室检查 血液及尿液常规、血红蛋白、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能、血糖及糖耐量等。 2．B超 了解胎儿大小、数目、胎方位、体表有否畸形，监测胎心音及胎盘成熟度等。 3．胎儿电子监护 可连续记录胎心率的变化，又可同时观察胎动、宫缩对胎心率的影响（详见本教材第三章评估胎儿健康技术）。 4．羊膜镜检查 当头先露胎儿缺氧时，胎粪排入羊水中导致羊水污染，羊水粪染分为3度：Ⅰ度羊水呈淡绿色，表示胎儿慢性缺氧或轻度急性缺氧。Ⅱ度羊水呈深绿色较稠，表示胎儿急性缺氧。Ⅲ度羊水呈黄褐绿色较稠，表示胎儿严重缺氧。

（四）心理-社会状况 因为各种高危因素，孕妇及家属担心自身及胎儿的安危，表现出焦虑、恐惧情绪； 孕妇也可因胎儿畸形、死亡或切除子宫等而表现为悲伤、自责情绪。 （五）治疗要点 婚前、孕前应做好保健和预防工作；妊娠期根据病情严重程度，进行病因治疗、对症处理及相应护理措施，结合胎儿情况、胎儿成熟度、胎盘功能及孕妇情况适时终止妊娠，并选择对母儿最有利的分娩方式。

【常见护理诊断/问题】 1．知识缺乏 缺乏有关预防、监护高危妊娠的知识。 2．焦虑、恐惧 与担心自身的健康状况及胎儿的安危有关。 1．知识缺乏 缺乏有关预防、监护高危妊娠的知识。 2．焦虑、恐惧 与担心自身的健康状况及胎儿的安危有关。 3．潜在并发症 胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、产后出血等。

【护理措施】 （一）进行知识宣教，减轻焦虑/恐惧 提供关于高危妊娠对母儿危害的信息，告知孕妇及家属进行预防、孕期保健及产前诊断的措施及必要性，嘱孕妇常规产前检查，教会孕妇自我监测，发现异常及时就诊。

（二）防治并发症，促进母儿健康 1．加强孕妇监护与治疗配合 加强产前检查监护，必要时住院治疗。密切配合医生的治疗方案，加强病情监测，发现异常及时报告医生。 2．胎儿的监护 监测胎儿宫内情况、胎儿-胎盘功能及评估胎儿成熟度。 （1）胎儿宫内情况监护： 1）妊娠早期：根据末次月经、妇科检查及B超检查等确定子宫的大小与妊娠周数是否相符。 2）妊娠中期： ①测量子宫底高度及腹围； ②遗传性疾病筛查； ③妊娠20周后，产前检查需进行胎心监测及描记妊娠图。

3）妊娠晚期： ①测量宫高及腹围，听诊胎心，描记妊娠图 ②胎动计数是了解胎儿宫内安危最简单、有效的方法。自妊娠30周开始，嘱孕妇进行胎动计数，于每天早、午、晚各数1小时胎动，3次胎动数之和再乘以4，为12小时的胎动数。正常胎动不少于30次/12小时；若＜10 次/12小时，或胎动数突然下降50％，提示胎儿缺氧。 ③B超。 ④胎儿电子监护。 ⑤羊膜镜检查。 ⑥胎儿心电图监测。 ⑦胎儿头皮血pH测定。

（2）胎盘功能检查：包括孕妇雌三醇（E3）测定、孕妇血清胎盘泌乳素（HPL）、血清妊娠特异性β-糖蛋白及阴道脱落细胞测定等。 （3）测定胎儿成熟度： 卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）＞2提示胎儿肺成熟， 肌酐值≥176.8μmol/L（2mg％）提示肾成熟， 胆红素类物质＜0.02提示肝成熟， 淀粉酶值≥450U/L，提示唾液腺成熟， 脂肪细胞出现率≥20％，提示皮肤成熟。

（三）产科处理的配合 1．提高胎儿对缺氧的耐受力 遵医嘱用10％葡萄糖500m1＋维生素C 2g，静脉缓慢滴注。 2．间歇吸氧 对胎盘功能减退的孕妇尤为重要，3次/天，每次30分钟。 3．预防早产 遵医嘱用硫酸镁抑制宫缩。 4．适时终止妊娠 对有剖宫产术指征者，及时做好术前准备并配合医生进行手术。 5.产程的处理 密切观察产程进展及胎心的变化，配合医生行阴道助产手术，尽量缩短产程。做好新生儿窒息的抢救准备，并预防产后出血及感染。 6．产褥期 对产妇、高危儿仍需加强监护、用药治疗。

（四）健康指导 1．补充营养 指导孕妇高蛋白、高能量饮食，补充足够的维生素、铁、钙，也可静脉滴注葡萄糖及多种氨基酸。予孕妇制定合理的饮食计划。 2．休息 指导孕妇合理安排休息，取左侧卧位，每天保证不少于10小时的睡眠。 3．保持外阴清洁 如已破膜或阴道流血者，擦洗外阴2次/天，使用消毒卫生垫。大小便后要注意按由前至后的顺序进行外阴清洁。 4．指导孕妇进行孕期保健，发现异常或出现产兆及时就诊。

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