妇科阴道流血的诊断和处理 华西第二医院妇产科 李清丽 2014.4.29

内容提要 概述 诊断及鉴别诊断 治疗 转诊

一、概述 是女性生殖器疾病最常见的一种症状，指来自生殖道任何部位的出血。阴道、子宫颈、子宫、输卵管和卵巢的病变均可能引起阴道出血，但出血的量、性质、持续时间各不相同，并与疾病的严重程度无直接相关性。

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 1、功能性和良性疾病引起的阴道流血 经量增多、经期延长，但周期正常——多为子宫肌瘤，也可能为子宫内膜息肉、宫内节育器或功能失调性子宫出血； 月经前后阴道出血淋漓不尽——多为排卵性功能失调性子宫出血、宫内节育器、子宫内膜异位症； 月经周期紊乱、经量改变——多为无排卵性功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉； 外伤后阴道出血——多见于初次性交、粗暴性交、骑跨伤等；

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 2、与妊娠相关的阴道流血 停经早期阴道流血——流产、宫外孕、葡萄胎、妊娠伴生殖器炎症和肿瘤； 妊娠晚期的阴道流血——早产、前置胎盘、胎盘早剥等； 产后阴道出血——软产道裂伤、胎盘胎膜残留、产褥感染、宫缩乏力、绒癌等；

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 3、与恶性肿瘤相关的阴道流血 同房后阴道出血——宫颈癌、子宫内膜癌，但应除外宫颈炎、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤等。 绝经后阴道出血—— 子宫内膜癌，应除外无排卵性功能失调性子宫出血、阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、子宫内膜息肉。 长期、持续阴道淋漓出血——宫颈癌、子宫内膜癌、侵蚀性葡萄胎、绒癌，应排除功能失调性子宫出血，盆腔感染。

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据阴道流血的类型及病因判断 4、与全身性疾病相关的阴道流血 患者合并可导致凝血功能障碍的全身性疾病，如肝硬化、严重肝肾功能损害、肾功衰、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、严重贫血、高血压、心脏病、严重营养不良和维生素缺乏。

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 1、新生儿期及幼儿期阴道流血 生理阶段 生理性 内分泌性 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠相关 新生儿期及幼儿期 母体激素撤退、性早熟 外阴阴道炎、异物性阴道炎、尿布疹 阴道葡萄样肉瘤、卵巢生殖细胞肿瘤 全身性疾病，或骑跨伤

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 2、青春期阴道流血 生理阶段 生理性 内分泌性 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠相关 青春期 月经 青春期功能失调性子宫出血、外源性激素使用 外阴阴道炎、输卵管结核 卵巢生殖细胞肿瘤 全身性疾病，初次性交

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 3、生育期阴道流血 生理阶段 生理性 内分泌性 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠相关 生育期 月经 功能失调性子宫出血、排卵期出血、外源性激素使用、 阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎 子宫肌瘤、子宫内膜息肉、滋养细胞肿瘤 子宫内膜异位症、宫内节育器、创伤、全身性疾病 流产、异位妊娠、早产、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、妊娠合并炎症或肿瘤

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 4、更年期阴道流血 生理阶段 生理性 内分泌性 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠相关 更年期 月经 更年期功能失调性子宫出血、外源性激素使用、 阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎 宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、输卵管癌 全身性疾病

二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 二、妇科阴道流血的诊断 ——根据女性不同时期的阴道流血判断 5、老年期阴道流血 生理阶段 生理性 内分泌性 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠相关 生育期 外源性激素使用 老年性阴道炎、宫腔积脓 子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肉瘤、阴道癌、卵巢癌 全身性疾病

二、妇科阴道流血的鉴别诊断 病史：年龄、出血的量、性状及与月经周期的关系、有无伴随症状（腹痛、痛经、早孕反应表现等）、月经史、性生活史、孕产史、其他系统疾病病史； 体检：妇检（婚育妇女）、产检（与妊娠有关疾病）； 辅检：Blood-Rt、ß-HCG、性激素（E2、P、LH、FSH）、凝血常规、肝功能、肿瘤标志物、白带常规、TCT、B超、诊刮

三、妇科阴道流血的治疗 阴道出血的病因复杂，诊断很大程度依赖实验室检查及辅助检查，对阴道出血时间长、量多、继发贫血严重、病员一般情况差、病因不清者建议上级医院妇产科就诊，查明贫血病因，对因治疗至关重要。

三、妇科阴道流血的治疗 1、一般治疗 营养支持、对症、止血、抗炎治疗。 贫血患者应予补充铁剂、维生素C和蛋白质，必要时输血治疗。 出血时间长患者应给予抗生素预防感染。 避免过度劳累，出血期间禁同房及盆浴。

三、妇科阴道流血的治疗 2、对症治疗 常规止血药物：前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶药、促凝药等； 贫血患者：输血、抗贫血药物使用； 合并凝血功能障碍的全身性疾病患者，应针对内科病因治疗。

三、妇科阴道流血的治疗 3、对因治疗 （1）无排卵性功能失调性子宫出血 青春期应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复排卵功能；更年期以止血和减少经量为原则。 止血：雌激素、孕激素 调整周期：雌-孕激素序贯疗法 促排卵：克罗米芬 手术治疗：刮宫，子宫内膜切除术，切除子宫

三、妇科阴道流血的治疗 （2）排卵性功能失调性子宫出血 促进卵泡发育：氯米芬 黄体功能刺激疗法：绒促性素 黄体功能替代治疗：天然黄体酮

三、妇科阴道流血的治疗 （3）流产 保胎：适于先兆流产或习惯性流产，估计胚胎尚存活，有可能继续妊娠。 卧床休息，禁止性生活 安定情绪，可使用镇静药物 内分泌治疗：黄体功能不足者给黄体酮支持治疗 清宫：难免流产、不全流产及稽留流产时应及时清宫

三、妇科阴道流血的治疗 （4）异位妊娠：一经确诊应立即积极治疗 手术治疗：输卵管切除术、保守手术 非手术治疗： 中药治疗：常以活血化瘀止痛为原则 化学药物治疗：适于早期异位妊娠、要求保存生育能力者，可使用甲氨蝶呤

三、妇科阴道流血的治疗 （5）滋养细胞疾病： 葡萄胎：吸宫术，一周后第二次刮宫，每次刮出物均送病检；对无生育要求有恶变可疑者宜切除子宫；预防性化疗 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌：以化疗为主，手术为辅

三、妇科阴道流血的治疗 （6）子宫肌瘤： 非手术治疗：雄激素，GnRH类似物，他莫昔芬，米非司酮； 手术治疗：经腹子宫肌瘤剔除术，经阴道粘膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术，子宫次全切或子宫全切术

三、妇科阴道流血的治疗 （7）子宫内膜癌、子宫颈癌、阴道癌、输卵管癌及卵巢癌等恶性肿瘤 根据具体肿瘤类别及分期选择手术治疗、放疗、化疗及肿瘤综合治疗。

三、妇科阴道流血的转诊 1、如患者阴道流血时间长、量多、一般情况不佳，合并贫血、腹痛、或药物治疗疗效不好、发生病情变化时，应及时向有条件的上级医院转诊；

三、妇科阴道流血的转诊 2、转诊时机 病员病情严重、全身状况不佳、贫血、乏力、腹痛明显，可能发生严重并发症，甚至危及患者生命； 患者阴道出血时间长、或反复发生阴道出血淋漓不尽、围绝经期女性经药物治疗无效，阴道出血无缓解或病情加重，建议上级医院妇科就诊；

三、妇科阴道流血的转诊 治疗过程中病员突然出现病情加重、阴道出血量增多、或腹痛加重伴恶心、呕吐，要注意失血性休克及腹腔内出血的可能性，应立即转上级医院诊治，以免耽误病情，造成不良后果。 妇科检查发现阴道肿物、宫颈病变、扪及盆腔包块、或绝经后妇女阴道出血者，怀疑恶性肿瘤者，要及时识别和转诊，避免延误病情。

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