<宫颈癌> （cervical camcer）

最常见的妇科恶性肿瘤可发生于任何年龄，统计35-39和60-64岁发癌率较高. 宫颈癌有较长的癌前病变阶段，细胞检查方便取材，由于近40-50年国内外，广泛开展宫颈细胞防癌普查，癌前和癌均得到了早期诊断和早期治疗，癌前发病率和死亡率均明显下降。

1、病毒感染（单纯疱疹病毒II型），人乳头瘤病毒，人巨细胞病毒等。 2、早婚、早产、多产。 3、性乱、修女发病率低、妓女发病率高。 一、病因 (P113) 尚未完全明了，多种因素综合引起。 1、病毒感染（单纯疱疹病毒II型），人乳头瘤病毒，人巨细胞病毒等。 2、早婚、早产、多产。 3、性乱、修女发病率低、妓女发病率高。 4、高危男子性接触（阳茎癌、前列腺癌、包皮过长——包皮垢。 5、种族、地理环境

二、组织发生和发展（病理） 1、正常宫颈上皮：宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈癌的柱状上皮组成，二者的交结处在宫颈外口，称为原始鳞——柱交接部，此交接部并非恒定。随体内雌激素变化而移位，例青春期、生育期、妊娠期，雌激素高，该交接部外移，至宫颈阴道部。绝经后雌激素下降，则移至宫颈阴道管内。此随雌H水平高低而移位的鳞——柱交接部称生理性鳞柱交接部。原始——和生理——之间所形成的区域称移行带区。 在移行带区形成的过程中，表面被覆的柱状上皮，逐渐被鳞状上皮所取代，取代的机制有：①鳞状上皮化生：由移行带柱状上皮的未分化的储备细胞增生转化为鳞状上皮细胞——。②鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮取代。（病理仔细讲过二者均属良性改变）

2、宫颈癌的癌前病变 肉眼不明显或局部发红，取病理镜下可见，宫颈上皮细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常（大、深染等）有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia）CIN 根据异型细胞占据上皮层内的范围CIN分为：CIN I级：异型细胞局限在上皮层的下1/3；CIN II型：异级细胞局限在上皮层的下1/3-2/3；CIN III型：异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。即宫颈重度不典型增生及原位癌。 各级均有发展为浸润癌或逆转的可能，但级越高发展为浸润癌机会越多，反之越小。 3、宫颈浸润癌的形成： 异型细胞突破上皮下的基底膜，累及间质、则形成宫颈浸润癌

病理： 宫颈浸润癌： （一）巨检：P316图32-2 1、外生型：最常见，病灶向外生长等花型，组织脆，易出血。 2、内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或轻糜，使整个宫颈段增大变硬。 3、溃疡型：上述两型继续发展癌组织坏死、脱落形成凹陷性溃疡、空洞、形如火山口。 4、颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管、浸宫颈管子宫峡部以及盆腔淋巴结。

①镜下早期浸润癌：在原位癌的基础上，在镜下发现癌细胞基底膜小范围浸润，深＜3-5mm，宽＜7mm。 （二）镜下 1、鳞状细胞癌占90-95% ①镜下早期浸润癌：在原位癌的基础上，在镜下发现癌细胞基底膜小范围浸润，深＜3-5mm，宽＜7mm。 ②宫颈浸润癌：癌细胞浸入间质＞3-5mm，宽＞7mm。按细胞分化程度分III级。 2、腺癌5-10% ①粘液腺癌。 ②鳞腺癌。 ③宫颈恶性腺癌。

三、转移途径 主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。 1、直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向周围的组织器官扩散。向下——阴道，向上官体、向前膀胱，向后直肠向两侧主韧带、阴道旁甚至达骨盆壁。 2、淋巴转移：浸润癌、浸及淋巴管形成瘤栓，随淋巴液到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散：一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、骼外淋巴结。二级组（超越骨盆）骼总、腹主动脉旁、腹股沟深成淋巴结。 3、血行转移：很少见，晚期入血，转移至肺、肝、肾、骨等。

四、宫颈癌的临床分期： 为便于评估予后和冶疗效果临床采用2000年国际妇产科联盟标准。 临床分期：P116-图 7-3按照肿瘤侵犯的范围分成四期。 0期:原位癌(浸润前癌)。 I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。 IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。 I Al期:间质浸润深度≤3mm,宽度~7mm。 IA2期:间质浸润深度>3至 ≤ 5mm,宽度 ≤ 7mm。 IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。 I Bl期:临床可见癌灶最大直径 ≤ 4cm。 I B2期:临床可见癌灶最大直径>4cm。

II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3. IIA期:无宫旁浸润 IIB期:浸润宫旁 皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾 IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔 IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾 IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜 IVB:远处转移

五、临床表现(P117) 1、症状： 早期常见明显症状和体征，仅轻微糜烂，甚至宫颈光滑，一旦出现症状常常不是早期，症状主要为： （1）阴道流血:依病灶大小侵及间质内血管的情况而血量多少不同。 多表现为接触出血，发生在性生活后或妇科检查后。早期出血少，晚期出血多。若侵及大血管可发生致命性大出血。老年妇女则为绝经后出血，一般外生型出血较早多，内生型出血较晚 （2）阴道排液；增多，白色成血性，水样或米泔状有腥臭。晚期癌组织破溃组织坏死，继发感染呈脓性或米汤样恶臭白带。 （3）晚期癌的症状：根据病变侵犯的范围不同出现继发症状，向两侧侵及盆腔结缔组织，压迫输尿管成直肠、坐骨神经会出现尿频、尿急、便秘成黑色后重下肢肿痛等，也可导致输尿管梗阻，肾盂积水，肾功衰竭、尿毒症晚期会出现恶病质。

2、体征： 早期（宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌以及早期浸润癌，局部无明显病灶或仅宫颈局部轻度糜烂如一般宫颈炎症表现。继续生长发展，外生型见宫颈有赘生物向外生长呈息肉状，乳头状突起——等菜样突起，组织疏脆，触之易出血。内生型则见宫颈肥大硬，宫颈管膨大呈桶状。晚期癌组织坏死脱落呈溃疡、空洞。恶臭。浸把宫旁，阴道壁亦出现该部位病变。

六、诊断(P118)： 根据病史和临床表现，对可疑宫颈癌时应做详细的全身及妇科检查。辅助检查： 1、宫颈刮片细胞学检查：普遍用于宫颈癌筛选，必须在宫颈移行带区刮片染色镜检。 2、碘试验；碘液使含有丰富糖元的正常鳞状上皮细胞着色呈棕色若不着色为阳性，说明鳞状上皮不含糖元，虽本试验对癌无特异性，但对宫颈的病变区域可识别提示活检取材的部位，提高诊断率。 3、阴道镜检查：宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上或肿瘤固有荧光检查，阴性的患者，在阴道镜下检查，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位活检，以提高诊断率。

确诊为宫颈癌以后，根据情况进行X胸片淋巴造形等，以确定临床分期。 4、宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌和癌前病变最可靠并不可缺少的方法，选择宫颈鳞——柱状上皮交界处取3、6、9、12点组织或可疑的病变部位所取组织既要有上皮组织，又要包括有间质组织，若刮片阳性或可疑阳性时应搔刮宫颈管，做病理检查。 5、宫颈锥切：当宫颈刮片为阳性（多次），而宫颈活检为阴性时，或活检查为原位癌，但不能排除浸润癌时做宫颈锥形切除，然后连续切片检查，以确诊但目前有多种辅助检查，以及宫颈多点活检，颈管刮术的应用已很少做诊断性锥切术。 确诊为宫颈癌以后，根据情况进行X胸片淋巴造形等，以确定临床分期。

七、鉴别诊断：均需活检鉴别. (1)宫颈糜烂 (2)宫颈息肉 (3)宫颈结检 (4)宫颈乳头状瘤 (5)宫颈由宫内膜异位症等

1．CIN： 八、治疗： 凡经宫颈涂片≥ III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法 Ⅰ级暂按炎症处理，3~6月随访刮片或活检。 Ⅱ级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。 Ⅲ级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。

手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。 (1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 Ⅰa1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。 IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.

宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。 (2 ) 放射治疗：适用于Ⅱb期以上病人。 ①体外照射：直线加速器、 60Co ； ②腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等 宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。 (1)术前放疗适用于: ①宫颈癌外生型>3cm; ②llA期阴道侵犯较多者; ③高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌; ④病理分级II级以上。

(2)术中放疗(intraoprative ~adiation therapy, IORT) IORT是指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。 1)主要适应症: ①术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除; ②肿瘤中心性复发,未扩散 至全身; ③高危复发区在照射范围内; ④无术前放疗史; ⑤敏感性差的肿瘤; ⑥肿瘤完 全切除有困难。

九、 【预后】prognosis 与临床期别、分期及治疗方法有关。 晚期死亡： 早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。 尿毒症——双侧输尿管梗阻 大出血——侵犯大血管 感染 ：局部或全身 恶病质：全身衰竭

十、随访 治疗后最初2年每3月1次，第3-5年内每6个月复查1次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。

十一、预防prevention 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 CIN 诊断及治疗。

以下图片容易让人产生不适 如有不适请及时叫停

正 常 宫 颈 原始鳞-柱交接部 生理性鳞-柱交接部

外生型 内生型 溃疡型 颈管型 宫颈癌类型

宫颈鳞癌—外生型（菜花型）

宫颈鳞癌—溃疡型（空洞型）

宫颈鳞癌—结节型 宫颈鳞癌—糜烂型

宫颈腺癌 乳头状、芽状、溃疡或浸润型

宫颈肉瘤 宫颈恶性黑色素瘤 宫颈葡萄状肉瘤

宫颈癌临床分期示意图 Ⅰ期 Ⅱa期 Ⅱb期 Ⅲa 期 Ⅲb期 Ⅳ期

谢谢观看 14级临床一班 46号 李政