上海静安区11.15特大火灾事故案例分析 煤矿安全监管科 马俊枫 2016年3月8日
事 故 现 场
事 故 现 场
一、事故经过 二、事故调查 三、责任追究 四、警示教育 主 要 内 容 一、事故经过 二、事故调查 三、责任追究 四、警示教育
一、事 故 经过 10楼焊工作业火星飞溅引燃9楼窗外堆放的聚氨酯，起火 初起火引燃9楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料 11月15日14:14 11月15日14:40 10楼焊工作业火星飞溅引燃9楼窗外堆放的聚氨酯，起火 初起火引燃9楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料 燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层内住宅 楼体表面燃烧扩散到全楼 室内燃烧扩散到全楼 火灾基本扑灭，建筑过火面积12000平方米 火势主要存在大楼4层以下，高层火焰熄灭 火势开始减弱，脚手架开始脱落，大楼中部火焰熄灭 燃烧扩散充分，火势达到最大，空调碎片脱落 11月15日18:30 11月15日14:45
二、事 故 调 查
（一） 事 故 概 况 项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程。 （一） 事 故 概 况 项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程。 项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 建 设 单位：上海市静安区建设和交通委员会 总承包单位：上海市静安区建设总公司 设 计 单位：上海市静安置业设计有限公司 监 理 单位：上海市静安建设工程监理有限公司
（二 ）事 故 原 因 直接原因： 一、焊接人员无证上岗，且违规操作。 二、工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材 料不合格或部分不合格。
（二）事故原因 间接原因 ： 一、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。 间接原因 ： 一、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。 二、施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 三、事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料。 四、监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系 。 五、政府有关部门监管不力。
（三）责 任 追 究 一、54名事故责任人进行了责任追究 二、责任上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查 （三）责 任 追 究 一、54名事故责任人进行了责任追究 28名责任人受到党纪、政纪处分 26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任 二、责任上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查 三、由上海安监局对事故单位按法律规定的上限给予经济处罚
四、警 示 教 育 一、企业要建立健全安全质量管理制度 并严格落实 二、政府部门加强监督管理 三、监理单位切实落实履行监理职责 四、民众逃生知识培训要加强
2015年重大火灾典型事故 1、广东惠州义乌小商品批发市场火灾，造成17人死亡，4人受伤。 2、河南郑州市金水区居民楼火灾，共造成13人死亡、4人受伤。 3、云南昆明东盟联丰农产品商贸中心火灾，造成12人死亡，10人受伤。 4、河南鲁山康乐园老年公寓火灾，造成39人死亡，6人受伤。 5、天津港特大火灾爆炸，造成165人死亡，8人失踪，798人受伤。 6、山东东营化工厂爆炸事故，共造成13人死亡。 7、安徽芜湖小吃店燃气爆炸事故，共造成17人死亡。 8、河南长坦歌厅重大火灾事故，共造成12人死亡，28人受伤。
关于安全监管工作几点思考 一、依法沥青职能，做好五个强化 1月15日，杨焕宁局长在全国安全生产工作会议的讲话指出：要强化部门的监管职责，进一步明确综合监管的边界、职责。 二、强化企业主任责任落实 一是查企业是否严格履行安全生产法定义务 二是查企业是否健全事故隐患排查治理制度并实现闭环管理 三是要强化重大安全事故隐患挂牌督办 三、全力遏制重特大事故发生 习近平总书记指出，“安全生产人命关天，发展决不能以牺 牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。” 强化职能界定、强化宣传沟通、强化联合执法、强化组织协 调、强化督查推进
恳请各位领导、同事 批评指正