脑性瘫痪的康复评定

概 论 一、定义 脑瘫（cerebral palsy，CP） 指从受孕开始到出生后1年以内各种原因导致的一种非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障碍及姿势异常，可伴有智力障碍、癫痫、感知觉障碍、语言及 精神行为异常。 。

小儿CP概念的核心内容为三个要素：即 发育性、非进行性、永久性。

脑瘫是脑组织在生长发育过程中受到的损伤，指各种原因作用在末成熟的、正在生长发育中的脑组织上，而不是作用在已发育成熟的脑组织上。 1、发育性 脑瘫是脑组织在生长发育过程中受到的损伤，指各种原因作用在末成熟的、正在生长发育中的脑组织上，而不是作用在已发育成熟的脑组织上。 2、非进行性 由于CP脑病变是非进行性的，故临床症状也是非进行性的，病情以不再向前发展为特点。

3、永久性 CP不是一过性的疾病，如患脑炎时可呈现运动障碍，但其可随脑炎治愈而消失，患CP时如不及时治疗则可导致永久性的运动障碍，甚至造成残疾。如早期诊断、及时治疗中轻症化、正常化，这就是可以变化的含义。

CP的典型姿态

脑瘫的危害 　　脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运动障碍,致大量患儿长期或者终身残疾。严重的脑瘫儿童不仅个人生活不 能自理,而且影响学习和工作,无法参与家庭和社会生活,给家庭带来无法用金钱衡量的沉重心理负担和精神痛苦,影响国 民素质的提高,还带来一系列社会性问题。

脑瘫的发病情况： 脑瘫是一种常见的小儿疾患,近20年产科和新生儿医疗保健虽有极大发展,但脑瘫的发病率却无明显的 变化。发达国家的发病率为1.8‰～4.9‰, 　我国脑瘫(CP)的发病率为1.8‰～6.0‰。0～4岁肢体残疾儿童约62万，并以每年4.6万的速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。 　

脑瘫原因 ㈠、出生前因素（52%） 1、孕母感染病毒，如风疹、流感、弓形体病、巨细胞包涵体、梅毒。 2、理化因素：放射线、过量吸烟、酗酒、有机汞、CO。 3、孕母患病及用药：母重度贫血、糖尿病、妊毒症、服用不适宜的药物（激素等）。 4、胚胎期脑发育异常、前置胎盘、胎盘老化、早剥、羊水混浊。

㈡、围产期因素（33%） 1、早产儿：约有20~25%患儿出生体重＜2500克，包括早产、小样儿、多胎、胎龄愈小发病者愈多，出生体重在1500克以下的极小未成熟儿及胎龄在32周以下者发生CP的危险性最大。 2、核黄疸：血清胆红素＞20mg/dl，持续黄疸和重症黄疸。 3、窒息：阿氏评分＜6分，窒息时间＞10分有诊断意义。

4、异常分娩 脐带绕颈、脱垂、胎头吸引、产钳造成颅脑外伤或通过产道难产发生颅内出血。 5、新生儿低血糖 3天内血糖低于30mg/dl，3天后血糖低于40mg/dl。

㈢出生后因素（12%） 1、中枢神经系统感染 2、急性脑病、脑血管障碍。 3、呼吸障碍、心跳停止、持续惊厥。 4、头部外伤。

脑瘫的早期表现 0~6个月或0~9个月患儿的主要表现 1、易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。 2、肌张力低下，自发运动减少。 3、身体发硬，姿势异常，动作不协调。 4、反应迟钝，不认人，不会哭。 5、大运动发育落后，如：不会翻身，不会爬，拇指内收握拳不会抓握。 6、经常有惊厥发作。

脑瘫的分型及临床表现： 1、痉挛型：主要损伤部位在锥体系，各型中发病率最高，占70%。特别是肌张力↑，肢体活动受限，肢体被动运动时抵抗力大且僵硬感，腱反射亢进，踝阵挛。2岁后巴氏症（＋）。主要表现为上肢屈肌张力↑，手指屈曲呈握拳状，拇指内收，紧握掌心中，下肢以伸肌、内收肌张力↑，大腿外展困难，扶站时双足下垂、内翻、足尖着地足跟不能踩平；走路时踮足剪刀样步态，痉挛症状常在用力，激动时加重，安静入睡时减轻；重者出现肌腱孪缩，关节畸形，损害部位在大脑皮层运动区和锥体束。

主要病变在锥体外系统，以不随意运动 2、手足徐动型 约占20% 为主要指征，主要表现为不自主、不协调 的、不协调的、不规则的、不能控制的、无 2、手足徐动型　约占20% 主要病变在锥体外系统，以不随意运动 为主要指征，主要表现为不自主、不协调 的、不协调的、不规则的、不能控制的、无 目的的动作，面部常有怪异表清，反复出现 舌尖节律性伸出与缩回动作。紧张兴奋时不 自主运动↑，安静时↓，入睡后消失。

3、强直型 此型很少见，是针对痉挛型中一组有四肢呈僵硬状态的患儿而言。由于全身肌张力显著↑，肢体僵硬，活动减少，做被动运动时，其四肢无论屈伸都有抵抗，肌张力呈铅管状或齿轮状↑，腱反射不亢进，常伴有严重智力低下。

表现为以平衡功能障碍为主征的病型，表现为小脑症状，步态不稳、摇晃、行走时两足间距加宽，四肢动作不协调，上肢常有意向震颤，指鼻不稳，肌张力↓ 4、共济失调型（少见）5% 表现为以平衡功能障碍为主征的病型，表现为小脑症状，步态不稳、摇晃、行走时两足间距加宽，四肢动作不协调，上肢常有意向震颤，指鼻不稳，肌张力↓

5、肌张力低下型 表现为肌张力↓，呈软瘫状，肌肉松弛 无力，自主运动少，肢体被动运动时抵抗力 小，仰卧时，四肢呈外展外旋位，似仰翻的 青蛙，俯卧位时，头不能主动偏向一侧，易 致口鼻堵塞而发生窒息。

6、混合型 有两种或两种以上病型混合的CP，多见混合型有：痉挛型＋手足徐动型，手足徐动型＋失调型，手足徐动型＋痉挛型＋失调型，失调型＋痉挛型。

按瘫痪部位分类 1、单瘫：指一个肢体的瘫痪 2、双瘫：是四肢瘫的一种类型，指两侧 下肢重于两 侧上肢的瘫痪 3、偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪 2、双瘫：是四肢瘫的一种类型，指两侧 下肢重于两 侧上肢的瘫痪 3、偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪 4、三肢瘫：指三个肢体的瘫痪 5、四肢瘫：指四肢都发生的瘫痪

按损伤程度分类 一级：行动几乎不受限，无需照顾 二级：行动轻度到中度受限，需要部分协助或使用支具 三级：行动中度到重度受限，需要较多的帮助 四级：无实用性行动，需终身照顾 一级10%-20%；二级30%-40%；三级30%-40%；四级10%-20%

脑瘫的脑部影像学表现 临床确诊脑瘫患儿的头部CT异常率约在80％左右，MRI的异常率在90％左右。 CT和MRI常见有脑部发育畸形性病变： 常见：Dandy-Waker畸形、脑穿通畸形、巨脑回畸形、脑灰质异位、透明隔缺如及透明隔囊肿、结节性硬化等。 少见：新生儿颅内感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。 临床上最常见的是脑部缺氧、缺血所致的脑瘫。 多数病例临床表现与影像学相一致，也发现少数病例不相一致。

脑瘫运动障碍的主要特点 肌张力异常 反射异常 姿势异常 运动发育落后

（1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素。 脑瘫诊断： （1）在出生前至出生后一个月内有致脑损伤的高危因素。 （2）在新生儿期及婴儿期出现脑损伤的早期症状。 （3）有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常。 （4）常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍。 （5）排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。 （6）其他辅助检查有助于早期诊断，如头部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、脑血流彩色多谱超声、体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)等。

脑瘫运动障碍要点 1、运动发育迟缓：运动发育落后表现在粗大运动和（或）精细运动两方面，CP患儿存在程度不等的运动障碍，所以可有运动发育迟缓，轻者粗大运动发育尚可，但有精细运动发育障碍者需注意。

2、姿势异常 CP患儿异常姿势多种多样，与肌张力异常及原始反射延迟消失有关，姿势分静止与活动时两种。静止时姿势异常，如紧张性颈反射姿势，角弓反张姿势、偏瘫姿势等。活动时姿势异常以张力低下型、共济失调型与痉挛型为最明显，如舞蹈样手足徐动，痉挛性偏瘫步态，小脑共济失调步态等。

3、反射异常 包括二部分内容，一是某月龄该消失的反射继续存在，二是反射样式异常。反射样式异常可通过Vojta七项姿势反射来检查，所谓姿势反射指婴儿身体的位置在空间发生变化时，所采取的应答反应及自发动作，每一个婴儿都具有一定的姿势反应性，姿势反应性异常必然导致姿势和运动异常，即导致CP。

⑴、肌张力↓时肌肉松驰无力，易受重力影响而下垂，被动活动时没有抵抗的感觉。 4、肌张力异常 ⑴、肌张力↓时肌肉松驰无力，易受重力影响而下垂，被动活动时没有抵抗的感觉。 ⑵、肌张力↑时肌肉发紧发硬，被动活动时有折刀样或齿轮状抵抗感觉，肌张力↑时有明显姿势异常，如交叉腿即是双下肢内收肌张力亢进所致 。 ⑶、肌强直是肌张力明显亢进并持续存在，类似抽搐，是重症CP的表现，如去大脑强直。 ⑷、肌张力不协调指伸肌张力不平衡，往往造成手足徐动。

脑瘫的功能障碍评定 目的：客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等，为康复治疗计划的制定打下牢固的科学基础。 方法：仪器、徒手 注意事项：至少应在治疗前、中、后各进行1次；并根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果作出客观评价。

脑瘫的康复评定内容 1、体格发育状况评定 2、运动功能评定 3、感知觉评定 4、言语功能评定 5、智力 6、综合活动能力评定

体格发育状况评定 通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，孪缩等情况，包括营养、体重、身高、头围、臂围、胸围及坐高 小儿体重估计： 出生前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7 出生后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月龄—6)*0.5 2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8 其个体差异不应超过平均数+-10%，低于15%

小儿运动发育 头尾发育规律 近端到远端的规律 总体运动到分离运动的规律 由反射向随意运动发育的规律 由粗大运动向精细运动发育的规律 连续不断地发育规律

运动发育评定 （1）粗大运动功能： “二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走” （2）精细运动功能： 5M：能伸手抓握物品； 1Y左右：没有形成左右利手（〉2岁才可看出）。

运动发育的评价（PDMS-2） PDMS-2是专门测试儿童运动发育的评价量表，用于评测儿童的运动能力，并有相配套的运动训练方案。 适用范围0~6岁 由6个分测验组成：反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉-运动整合 结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示。

PDMS-2具有良好的信度和效度，是评价儿童运动功能发育的较理想的测查工具，我们将它及与之配套的运动训练方案联合使用，必将能为残疾儿童提供更有针对性的个体化服务，最大程度地促进其功能的发挥，这正是我们康复的意义所在。

粗大运动功能评测（GMFM量表） 脑瘫评定的标准方法 可用于脑瘫的疗效评估

GMFM量表 分为五个功能区： 原始反射的残存，姿势反射的建立及卧位运动 爬与跪位运动 坐位运动及平衡反应的建立 站立位运动 走跑跳及攀爬

轻度脑瘫，小龄脑瘫儿，用PDMS-2适宜； 典型的、较重的脑瘫，大龄脑瘫儿，用GMFM合适，或结合PDMS-2使用。

肌张力及关节活动度的评定 人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。患儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。 肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。

小儿取仰卧位，头和身体居中 A． 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角 B． 国窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角 C． 足背屈角：尽量被动背曲踩关节，足背与小腿间的角度 D． 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臂部连线与桌面形成的角度

正常小孩的关节活动度 关节活动度 内收角 国窝角 足背屈角 1—3月 40-80 80-100 60-70 　　　　　　内收角 　　　　国窝角　　　　　足背屈角　　　　　 1—3月 　　40-80　 　　　　80-100 　　　　60-70 4—6月　　70-110 　　　　 90-120　　　　　60-70 7—9月　　　100-140 　　　 110-160　　　　60-70 10—12月　 130-150　　 　　150-170　　　　60-70

Vojta姿势反射异常 Vojta姿势反射指婴儿身体的位置在空间发生变化时，所采取的应答反应及自发动作，每一个婴儿都具有一定的姿势反应性，姿势反应性异常必然导致姿势和运动异常。

Vojta七项姿势反射即牵拉反射、立位悬垂反射、俯卧悬垂反射、侧位悬垂反射、倒位悬垂反射、Collis水平反射、Collis垂直反射。例牵拉反射头颈极度背屈呈角弓反张姿势或5~6月时下肢应屈曲而患儿下肢伸直并内旋、交叉、棒状直立，视为异常。

1)拉起反射（Vojta-Tr） 6W内 7W-3M 4-6M 7-9M 9-12M 出发姿势：仰卧位，头正中 诱发：检查者以拇指伸入婴儿手掌，其余4指握住腕部，将小儿从床上拉起，使躯干与床面呈45°角。

2）俯卧位悬垂反射(Vojta-L) 0-6W 7W-6M 7-8M 出发姿势：俯卧位 诱发：以手掌支撑婴儿胸部将婴儿水平托起。

3）立位悬垂反射（Vojta-Ax） 0-3M 4-7M 8-12M 出发姿势：垂直位或俯卧位 诱发：检查者在小儿背后，用两手支持腋下将婴儿垂直提起。

4）侧位悬垂反射（Vojta-Vo） 0-10W 11-20W 4-7M 7-9M 9-10M 出发姿势：侧卧位 诱发：用两手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水位。

6）倒位悬垂反射（Vojta-P） 0-6W 7W-3M 4-6M 7-12M 9-14M 出发姿势：5个月前婴儿仰卧位、5个月以后俯卧位。 诱发：用两手握住婴儿大腿急速倒立提起。

7）Collis倒位垂直反射(Vojta-Cv） 0-6W 6-12M 出发姿势：仰卧位 诱发：使婴儿头部向着检查者，握住一侧大腿迅速提起。

ZKS分度 与Vjta姿势反射异常数目及CP发生率间的关系比较 Vojta反射异常数目 发生CP的比率 极轻度 1-3 7% 轻度 4-5 22% 中度 6-7 80% 重度 7+肌张力异常 100%

特殊感觉障碍的评定 1. 视觉障碍的评定 可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光 视 神经萎缩等 2. 听觉障碍的评定 可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光 视 神经萎缩等 2. 听觉障碍的评定 可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题. 3.触觉障碍的评定 可触摸患者身体某些部位如口唇 手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝

言语功能评定 语言障碍是脑瘫常见合并症之一，不利于患儿的交流、交往和社会心理发展。脑瘫患儿语言障碍的正确评定十分困难，语言和言语康复计划的制定与实施也缺乏统一标准。

言语功能评定 1.发音障碍：患者头部变化多，有些不能控制呼吸，出现发声困难； 2.构音障碍：多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起； 3.语言发音迟缓：主要为智力迟缓所致； 4.口吃等。

智力评估 CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等.

智力评估 用于婴幼儿的测查：有Gesell儿童发育量表、Bayley婴幼儿发育量表等。 学龄前和学龄期儿童认知功能的评价：主要有韦式学龄前和学龄期儿童智力量表等。 认知功能测查的替代工具：主要有Peabody图片词汇测查、Raven智力测查等。

Gesell儿童发育量表 最古老、应用最广泛的婴幼儿发育测查 适用范围0~6岁 包括五大功能区：适应性、大运动、精细运动、语言和个人——社交 以适应行为领域的发育商来代表总的发育商

Gesell儿童发育量表 测查结果既可以反映儿童的整体发育水平，又不会掩盖运动、适应性行为、语言、个人-社交等各领域的具体表现特征，能够明确地反映儿童在各领域的发育水平，为制定早期干预的训练计划和训练起点提供了可供参考的依据。

结 论 脑瘫的评定方法和工具很多，评定的内容也很细致全面，但也有较多的重复交叉。至今，还没有一套国际公认的权威性的科学的评估模式。对目前已有的评估工具和方法的运用，各个机构用法不一，缺乏全面综合协作，因此科学合理的评估模式的研究应成为今后脑瘫儿童功能评定的研究重点。

思考题 1、简述脑瘫的定义及发病原因。 2、脑瘫的临床分型及各型的特点。 3、脑瘫的评定内容有哪些？ 4、简答脑瘫三要素和诊断要点。

谢 谢