第十六章 病案管理与护理文件的书写 雅安职业技术学院护理系 Tel：0835--2361675

学习目标 1. 了解医疗护理文件记录的意义，熟悉记录的原则 与注意事项。 2．掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 1. 了解医疗护理文件记录的意义，熟悉记录的原则 与注意事项。 2．掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 3．熟悉护理病历的书写要求。 4．了解病历排列顺序和保管。

任务一 概述 一、医疗与护理文件记录的意义 （一）有利信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据

准确 完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰: 真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？） 二. 医疗与护理文件记录的原则 及时 准确 真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？） 例：体温可能是 38℃ 完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰:

观察病情 及时记录

放置位置 病历夹 病历车 护士站 病案室

三.医疗与护理文件记录的保管 门诊病案：由病人保管 住院病案：由医院保管 要 求 1.规定地点放置，记录和使用后及时放回原处； 2.病历应保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散和丢失； 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录。 4.出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档保存； 5.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。 要 求

病案排列顺序 病案排列顺序 住院期间病案排列顺序 出院（转科、死亡）病案排列顺序 体温单（按时间先后倒排） 住院病案首页 医嘱单（按时间先后倒排） 出院或死亡记录 入院记录 诊疗计划 病史及体格检查 病程记录 各种检验和检查报告单 护理病案 医嘱单（按时间先后顺排） 体温单（按时间先后顺排） 住院证 门诊或急诊病案

体 温 单 任务二 医疗与护理文件记录的书写 一、眉栏填写 1.病人的基本情况 2.日期 任务二 医疗与护理文件记录的书写 体 温 单 一、眉栏填写 1.病人的基本情况 2.日期 用蓝色钢笔书写，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日；如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 例如： 日期 2009-12-30 31 2010-1-1 2 例如： 日期 2009-11-29 30 12-1 2

体温单填写示例 3.住院日数：依天数填写，直至出院。 4.手术（分娩）后日数 以手术或分娩的次日为第1日，依次填写7天；如在7天内再次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填写。

二、40~42℃ 之间填写 记录内容： 记录要求： 转 外 科 手 术 九 七 出 院 十 五 时 入 八 二 分 死 亡 三 回 室 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。 记录要求： 转 外 科 手 术 九 七 出 院 十 五 时 入 八 二 分 死 亡 三 回 室 42℃ 占一格 40℃ 用红色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟 （手术时间除外）

－－－体温的绘制与要求 三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○”； 相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点之间不连线）。   特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 在物理降温前温度的同一纵格内，用“○”表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。

体温的绘制与要求 体温不升（T＜35℃）？ 在35℃线处划上“●”体温符号，并与相邻温度相连，在蓝点下划向下箭头， 箭头不超过两小格 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？ 应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified，核实)。

 重复测试 物理降温 v  体温中断  体温的绘制与要求       体温不升 120/39℃ 100/38℃ ○ 80/37℃ 体温中断   体温的绘制与要求 每格0.2℃  60/36℃     体温不升 40/35℃ ●

－－－脉搏的绘制与要求 三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 用红色笔绘，脉搏以“●”表示； 相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线； 特殊情况   特殊情况 体温和脉搏如在体温单的同一点上? 先划体温符号，再用红铅笔在其外划一圆圈 脉搏短绌病人？(需脉搏、心率同测、同划) 心率以“○”表示，用红线相连，脉搏和心率两 曲线间用红直线填满。

    v 体温脉搏重合 脉搏短绌      脉搏的绘制要求 120/39℃ 100/38℃ 80/37℃ 每格为4次/分 ○  ○   v ○ 体温脉搏重合 脉搏短绌 100/38℃  80/37℃  每格为4次/分    60/36℃ 脉搏的绘制要求

三、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 －－－呼吸的绘制与要求 使用“●”符号，使用蓝线相连

内 容： 要 求： 1.大便次数 四、底栏填写 大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它 用蓝黑钢笔记录相应数值，不写计量单位。 每24h记录一次，记前一日的大便次数； 大便失禁以“※”表示； 灌肠符号以“E”表示； 1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

要 求： 2.尿量 四、底栏填写 3.出入液量 4.体重 用蓝黑钢笔记录相应数值，不写计量单位。 以毫升计算，记录前一日24小时总尿量 以毫升计算，记录前一日24小时的出、入总量 4.体重 以千克计算填入，新入院病人记录体重，住院病人每周 记录体重一次。因病不能测量时，分别用“平车”或“卧床”表示。

要 求： 5.血压 四、底栏填写 6.药物过敏 7.其他 用蓝黑钢笔记录相应数值，不写计量单位。 以mmHg计算填入，新入院病人记录血压，住院病人每周 至少记录一次。一日内连续测量者，上午血压写在前半 格，下午血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后 血压写在后面。7岁以下患儿可以不测血压。 6.药物过敏 如有药物过敏须在此栏写出。 7.其他 该栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。 8.页码 用蓝墨水钢笔逐页填写。