ICU病人的镇痛镇静治疗 陈亚军

第一节． 简介 第二节． ICU病人镇痛与镇静治疗指征 第三节． ICU病人疼痛与意识状态及镇痛 镇静疗效的观察与评价 第四节． ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择

第一节 简介

一．镇痛与镇静治疗是 ICU病人基本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.

国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。

二．ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。

三．ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别 手术麻醉---持续时间短，病人丧失自我保护反射、感觉、运动、意识 ICU---持续时间长，病人尽可能保留自主呼吸、基本生理防御反射、感觉运动功能、甚至定期唤醒

四．镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位 重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。 因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。

第二节． ICU病人镇痛与镇静治疗指征

1.疼痛 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。

2.焦虑 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。

3.躁动 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。

4.谵妄 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。

5.睡眠障碍 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。

第三节． ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

一、疼痛评估 1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： 4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)

语言评分法 (Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

视觉模拟法 (Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)

面部表情评分法 （Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度

术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下: 分值 描述 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。

二、 镇静评估 目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。

Ramsay 评分 分数 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应

Riker镇静躁动评分(SAS) 分值 描述 定义 7 6 5 4 3 2 1 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎拉拽气管内插管 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

肌肉活动评分法 (Motor Activity Assessment Scale) 分值 定义 描述 7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1 无反应 恶性刺激时无运动

ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有方法的临床可靠性尚待验证。

三、谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU)”，主要包括以下方面：病人突然出现的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降

四、睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动询问及观察）。

第四节． ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择

一．镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。

（一）．镇痛药物治疗 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的

局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。

（二）．非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。

二．镇静治疗 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。

常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称 负荷剂量 维持剂量 咪唑安定 氯羟安定 安 定 丙 泊 酚 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr 氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr 安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr

对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。 镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。

α2受体激动剂 α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。 右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。

谵妄治疗 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。

谢谢！！！