暑期英法學伴式遊學 英國Twynham中學研修、倫敦探索 暨 法國巴黎香頌文化之旅 報名文件與資訊 ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential

報名手續與付款方式 報名日期：即日起至4月10日(限額25位,額滿為止) 報名地點: 輔仁中學 教務處國際教育組 林麗錱老師 報名地點:　輔仁中學 教務處國際教育組 林麗錱老師 報名方式:　攜帶下列文件、費用並領取『出國準備資料袋』 　　　　　 1) 報名表繳交 2) 訂金NT$30,000元 (為海外旅館、參觀門票、機位預訂等用途)。 3) 如需辦理晶片護照者，請繳交護照工本費NT$1,500元 4) 已經有護照者,請先繳交護照影本 (有照片那頁影印本) 　　　 【備註】報名後＆報名截止日期前，若因故無法參加，請務必在報名截止日 　　　　　　　　 期前通知學校或本機構，否則訂金無法退還　 費用注意事項:　繳交尾款後，因故取消參加者： 1.活動開始之前三日起溯算第二十日以內取消者，退百分之七十。 2.活動開始之前二日以取消者，恕不退費。 3.退費範圍不包括出國規費，簽證及機票款(若開票後，才取消)。 責任標準: 1.為適應各地交通時間及政治現狀之可能變動，並維護團員之最高利益，　　 　　　　　本團得保留本旅程之變動權利，團員不得異議。 2.至於有關旅行之安全問題，各航空公司及其他有關旅運公司或大飯店各有個別條例，直接旅客及行李負責。如遇交通延誤、行李損壞、意外事件諸事情，當根據各該承辦機構所訂條例為解決根據。 3.至於所訂餐宿遊覽等，均依本團所訂辦理，不因旅客要求而變更，如欲變更，其所增加之費用請各自負擔。團員在旅行中因故未能及時參加任何排定之觀光節目、膳宿等，皆以旅客自行放棄權利論，恕不負補償責任，敬請諒解。 4.如遇天災地變或政治狀況之變動，交通斷絕而延誤行程，致使超過本旅程所定期間時，其超過期間所需之費用概由旅客自行負擔。 5.學員自身若有痼疾應繳交身體檢查表，事先告知隨團服務員。 6. 保險–海外遊學責任保險貳佰萬+個人旅遊平安保險貳佰萬內含不便險。 (意外傷害醫療不包括傷風感冒、中暑、牙疾、生理痛、長水痘、耳疾 過敏、 腸胃炎等疾病) 報名日期：即日起至4月10日(限額25位,額滿為止) 您可以選擇下列付款方式： 現金: 輔仁中學總務處 出納組 代收 2) 匯款: 匯款日期： 即日起至4月10日止 銀行名稱：聯邦銀行嘉義分行 帳號：023508027027 戶 名 ：財團法人台灣省嘉義市私立輔仁高級中學 　　　 * 電匯時，請匯款人務必填寫英法及參加學員名字以利學校後續對帳。   ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential

其他: 護照辦理 (一)第一次申請護照者；應備資料 申請護照說明; (二)護照過期或護照以出發日期算起未達到6個月以上護照者；應備資料 申請護照說明; 　    (一)第一次申請護照者；應備資料 1. 2011年7月1日起，第一次申請護照者；本人必須親自前往戶籍所在地辦理「人別確認」戶所人員加蓋章戳在護照申請書上(歡迎索取),以示證明 2. 外交部申辦護照規定-已滿14歲者交本人身分證正本，(正本驗畢退還)。 (未滿14歲者以戶口名簿正本代替) 3. 外交部申辦護照規定-因未成年者(未滿20歲)申請護照需附上父親或母親其中一位身分證正本-辦理護照必備(外交部護照科-核畢退還) 4. 特殊規格2吋彩色脫帽相片4張(6個月近照)其中2張照片是出國備用-請參閱附圖照片說明 5. 晶片護照工本費NT$1,500元(請參閱匯款帳號) (二)護照過期或護照以出發日期算起未達到6個月以上護照者；應備資料 以出發日期算起未達到6個月以上護照效期者 (2016年2月28日之後不需重辦護照) 外交部申辦護照規定-已滿14歲者交本人身分證正本，(正本驗畢退還)　 外交部申辦護照規定-因未成年者(未滿20歲)申請護照需附上父親或母親其中一位身 分證正本-辦理護照必備(外交部護照科-核畢退還) 交舊護照換晶片新護照 特殊規格2吋彩色脫帽相片4張(6個月近照) 其中2張照片是出國備用-請參閱附圖照片說明 6. (三)護照有效期者；應備資料 晶片護照正本 一般2吋彩色脫帽相片2張(出國備用) 【備註】 父母離異者需附上監護人身分證及全戶戶籍謄本一份證明(近3個月效期要有完整的記事欄說明)若為共同監護、需有雙方身分證正本 若有任何問題，請洽世界護照 遊學部胡小姐 　　TEL: 06-3366-998 或手機 0919-200-890   ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential

其他:　護照辦理 ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential

報名表填寫繳回 報名日期：即日起至4月10日止 ((限人數25位、 額滿為止)) 組別 (團名) 報名日期：即日起至4月10日止   ((限人數25位、 額滿為止)) 組別 (團名) 2015年輔仁中學暑期英國Twynham中學研修暨法國巴黎知性之旅 編號   姓 名 英文別名 身分證號碼 出生日期 西元 年 　 月 　 日 性別： □男 □女 年級/班別: 通訊方式 郵遞區號 住家電話： 學員手機： 郵寄地址 學員 e-mail *請協助標記易混淆字母如英文O 與 數字0 小寫l 與數字1 在台緊急聯絡人 【監護人】 服務單位 服務單位電話 聯絡email 與本 人之 關係 □父親 □母親 □其他: 父親手機: 母親手機: 已經有效期內有效晶片護照者 (以出國日算起需有6個月以上的有效期) ＊　發照日期至__________年____________月 _________________日 ＊　護照效期至__________年____________月 _________________日 (請於報名時繳交有相片那頁影本) ＊　護照上的英文拼音________________________ ＊　護照號碼_________________________ 需要申請新護照者　 □ 我第一次申請護照 □ 我的護照過期了或未達出國效期 (如需本機構協助辦理，請也繳交舊護照) 旅館住宿 (2-3人一房),如需指室友, 室友名字為: 英國Twynham中學精選寄宿家庭1人住或2人住由學校安排,無法指定室友喔! 敬請見諒! 1. 飲食習慣：□葷 □素 2. 食物禁忌：□無 □有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3. 藥物過敏：□無 □有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 請 貼 上 照 片 世界護照收款人員填寫; 報 名 費 □ 已繳30,000 □ 未繳30,000 晶片護照工本費： □已繳1,500.- □未繳1,500.- ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential

2015年寄宿家庭申請書 (提供給當地學校的資訊) ＊ 請全部英文填寫資訊並報名時交回國際教育組 代收【寄宿家庭申請書】喔! 　 (提供給當地學校的資訊) ＊　請全部英文填寫資訊並報名時交回國際教育組 代收【寄宿家庭申請書】喔! Name (中文名)   Class (年級/數字表示） Name (護照姓名) Family Name (姓): Given Name (名字): Nickname (英文別名) Nationality (國籍） TAIWAN Gender (性別) Male 　　　　  Female Blood type(血型） Birth date (生日) (mm/dd/yyyy) Age (年齡） Phone Number (連絡電話) Family Member 關係 英文別名 (English Name) 年齡 (Age) 職業(Occupation) 父親 (Father) 母親(Mother) 姐妹 (Sisters) 兄弟 (Brothers) Permanent Address (永久聯絡地址） Email *請協助標記易混淆字母如英文O 與 數字0 小寫l 與數字1 Hobbies Any Specialties Fluency in English □ Excellent 　　 □ Good　　 □ Fair 　　 □ Poor Vegetarian (素食者) □Yes □No On any Medication藥物治療/處理? If Yes, please describe □Yes( ) Any Allergies (過敏) □Animal 動物( )　　　　　 □Food 食物 ( ) □Medicine藥物 ( ) 　　　　 □Others其它 ( ) Please tick the following that best describe about you: 您覺得自己是怎樣的人？　(可複選) □out-going □happy □nervous □serious □argumentative □shy □talkative □quiet □confident □sporty □relaxed □tidy □messy ​ADD: 701 台南市崇道路105號 l ​T: +886 (6)3366-998 l  F: +886 (6)3366-931  World Passport世界護照 Confidential