肝脏CT诊断 十堰市太和医院CT室 陈伦刚

肝脏CT检查技术 （一） 扫描前准备：扫描前30分钟空腹口服1-2%的泛影葡胺或温开水800-1000ml。 （二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，从膈顶扫至肝右下缘。 （三） 增强扫描 1、团注非动态扫描； 2、团注动态扫描（1）进床式动态扫描 （2）同层动态扫描； 3、螺旋CT 双期或多期增强扫描。 （四） 动脉造影CT（CTA）、门脉造影CT（CTAP）等.

肝脏的正常CT表现 1、肝大小、形态、轮廓 2、肝实质：密度均匀，CT值40-70hu，高于上腹部其它脏器如脾脏等。 3、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。 4、 肝内胆管：正常不显示。 5、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。

肝脏八段分段法（Couinaud） 第一段:肝尾叶;第二段：左上外段； 第三段：左下外段；第四段：左内段； 以肝中静脉将肝脏分为左、右叶； 以肝左静脉为界分为左肝内、外段，肝右静脉为界分为右肝前、后段； 以门静脉左右分支主干的横线分为上、下段。 第一段:肝尾叶;第二段：左上外段； 第三段：左下外段；第四段：左内段； 第五段：右前下段；第六段：左后下段， 第七段：右后上段；第八段：右前上段。

脂肪肝 脂肪肝为肝内脂类代谢异常，主要是 甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，导致肝 细胞脂肪变性。主要原因有：①肥胖症肝 内脂肪浸润。②糖尿病。③酒精中毒。④ 肝炎、肝硬化。⑤药物性。⑥肝代谢性疾 病。根据脂肪浸润程度及分布范围不同， 分为限局性和弥漫性两种。病理及临床病 程为可逆性。

脂肪肝 [临床表现] 轻度脂肪肝临床上可无症状，重症者可表现为上腹不适、消化系统症状及肝功能异常。     轻度脂肪肝临床上可无症状，重症者可表现为上腹不适、消化系统症状及肝功能异常。 [CT表现]         （1）局限性：肝内不规则或扇形分布的密度减低区，CT值低于脾及大血管密度，增强扫描无占位表现，病变范围及形态不变。肝内血管走行正常。

脂肪肝 （2）弥漫性：肝内实质密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上，或呈负值。脾脏密度高于肝脏。 重症脂肪肝平扫易掩盖其他低密度占位 轻度：脾脏密度高于肝脏，血管影可见。 中度：肝密度降低，血管影不可见。 重度：肝密度降低，肝内血管呈相对高密度。 重症脂肪肝平扫易掩盖其他低密度占位 病变，需做增强扫描或结合其他检查确诊.

肝硬化 是以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病，取代正常肝小叶结构，肝实质细胞发生坏死、纤维化、肝内组织代偿性增生形成再生结节，晚期肝脏萎缩变小。 主要原因有；肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。 [临床表现]     慢性肝病症状。脾大，脾功能亢进症状。合并症症状。

肝硬化 CT表现：     （l）肝外形的改变：肝叶比例失调；肝裂增宽；肝表面凹凸不整。晚期，肝脏可普遍萎缩。     （2）有部分脂肪变性时，肝脏密度不均匀或减低。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT增强扫描强化均匀。动态观察无增大趋势。     （3）继发门静脉高压改变：脾大（＞5个肋单元）。脾、门静脉扩张及侧支循环建立。平扫时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证实为血管影像。

肝囊肿 分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿。囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。  本病具有女性多、高龄者多之倾向。临床一般无症状，多于B超或CT检查时偶然发现。

肝囊肿   CT表现：     （1）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，CT值为液体密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易显示。     （2）静脉注射造影剂后无强化，但囊肿更清晰。     （3）多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形囊肿。

肝挫裂伤 闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处 坠落、交通意外等引起。 对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非 常高的特异性。 主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的 闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处 坠落、交通意外等引起。  对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非 常高的特异性。 肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密 度或等密度区，相应的肝实质受压变平，尤其血 肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面 周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT 值随时间的推移而减低。

肝挫裂伤 低密度，边缘模糊。 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重 要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等 密度的血肿从而作出更准确的定性诊断； 肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星 状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样 低密度，边缘模糊。 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重 要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等 密度的血肿从而作出更准确的定性诊断； 另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均 匀，为临床治疗提供参考。

肝挫裂伤血肿 肝脏外伤后10天，CT平扫示肝右叶占位，密度不均，低密度影中见高密度区域。

肝血管瘤 是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。     病理改变为肿瘤被复结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。    

CT表现 （1）平扫：肝内低密度区，轮廓清楚，密度 均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或 纤维分隔，少数可见到钙化。 （2）增强扫描：     ①早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。     ②随着时间延长，增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小。     ③延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。    

CT表现 增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重 要方法，具有特征性表现，诊断正确率可 在90％以上。一般典型表现出现在动脉早 期，即注药后30～60秒。因此强调正确的 检查技术，即快速、团状注射造影剂，快 速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到 特征性表现易造成误诊或漏诊。

肝细胞腺瘤 CT表现：    （1）平扫：肝内低密度或等密度占位性病变，出血、钙化可为不规则高密度，边缘光滑，周围可见“透明环”影，常为特征性表现。病理基础一般为是由瘤周被挤压的肝细胞内脂肪空泡增加而致。    （2）增强：早期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。晚期呈低密度。其瘤周之透明环无增强表现。    （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。    需与肝细胞癌鉴别。肝细胞腺瘤增强较为均匀，无结节中结节征象，也无被膜之环形增强征象。

肝细胞腺瘤 多见于成年女性。本病与生育期妇女口服避孕药有密切关系。     肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 [临床表现]     肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克。    

平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。                                      

肝局灶性结节增生 为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤。病因不明，女性多见。     病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织界线清楚，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。    

肝局灶性结节增生    CT表现 （1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性疤痕时，可见从中心向边缘呈放射状分布之低密度影像为其特征。    （2）增强：可为高密度、等密度或低密度不等，主要因其供血情况而不同。病变内纤维分隔无增强，动脉晚期病变呈低密度。

肝细胞癌 在我国是最常见的恶性肿瘤之一， 70％继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。     本病根据病理分为三型：     1.巨块型：肿瘤直径≥5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿瘤周边的假包膜。     2.结节型：肿瘤直径＜5cm，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块。     3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查AFP常升高，阳性率>70％。

肝细胞癌CT表现 （1）平扫肿瘤大多为低密度，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊。分化程度较好的肿瘤可表现为等密度。若合并出血可显示瘤内不规则高密度。   （2）增强扫描肿瘤均匀或不均匀强化，边界较平扫清楚，也可见到花边状改变及肿瘤周围低密度环。增强的持续效应短（动脉期）。   （3）肿瘤内坏死、囊变、分隔，瘤内密度不均匀。   （4）病变内肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。    （6）实质期及延迟扫描呈相对低密度。     注：肝癌供血主要来自肝动脉，因此，增强扫描显示肝癌的最佳时间在注药后40～90秒，大多数肝癌延时扫描表现为低密度。

肝内胆管癌 肝左右管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管瘤）及肝门部胆管癌。 临床症状因发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。

CT表现  1.末梢型胆管癌：平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。     2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时与肝细胞癌难以鉴别。     此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为惟一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。    

CT表现 2.肝门部胆管细胞癌：平扫，肿瘤与周围肝实质至等密度，肝内胆管呈显著扩张。增强早期时相肿病至低密度，约 10－15min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。     只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均，且显示僵硬为其不同。

肝脏转移瘤 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA高值有一定意义。 肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。   临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA高值有一定意义。    

CT表现 （1）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。 （2）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见“牛眼征”，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。   

肝母细胞瘤 为儿童期原发性肝恶性肿瘤。好发年龄为3岁以下，以1岁以下更为多见。在儿童恶性肿瘤中，肝母细胞瘤的发生率仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤。与乙型病毒性肝炎及肝硬化无关。血清AFP值多表现升高。     病理组织学，由上皮和间叶两种成分组成。上皮成分又有两种，一为体积小、染色深、核大浆少，排列成缎带状的原始肝细胞；二为具有肝细胞分化的体积大、胞浆多呈梁状排列的肝癌细胞。间叶成分主要是骨样组织、肌肉以及髓外造血组织。    

CT表现      1.平扫：可见肝实性肿块，多由数个结节聚合成大块状，其边缘为高或等密度，中心呈低密度或高低不等密度。     2.增强扫描：在动脉期增强可见多个结节状增强染色征象，门静脉期肿瘤呈低密度，中心有不规则更低密度区域，为肿瘤坏死所致。有的肿瘤内含类似骨组织成分，CT 可显示钙化灶。

肝脓肿 临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。 是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。     肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。     临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。

肝脓肿CT表现  （1）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，大小不等。肝内低密度占位，CT值-10～35HU，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁较厚。    （2）增强：其典型三层病理改变增强后CT表现为，中心坏死区无强化，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间的低密度带晕带环，外围层表现为与正常组织分界模糊。慢性期由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织被膜，脓肿壁显著环形强化，其密度高于肝组织。    （3）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。

双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。                                                                             双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。

CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。                                       CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。

肝结核 为结核病全身性播散之局部表现，患者常同时患肺结核或肠结核。结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏。 肝结核一般无特异性临床症状，一般起病缓慢，重者有低烧、乏力、盗汗、消瘦及肝区疼痛。    CT表现：多数为非特异性的。有以下几种类型：    

肝结核 （1）粟粒型肝结核：此型多见。CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；或者肝肿大伴密度减低，而对多发、细小病灶CT分辨不清。此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊。最后靠活检病理诊断。绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化。    （2）结节型肝结核：平扫时表现为肝内结节低密度病变，或密度不均匀之混合密度形态。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。病变单发或多发，中心形成干酪性坏死，并形成结核性脓疡。    

肝结核 （3）混合密度型者，CT表现为类圆形2－5cm大小之结节状病变，中心高或等密度，并可能钙化．为斑点状或“粉末状”钙化。周围为低密度，边缘有一均匀的薄环，有环状增强征象。结核性胆管炎极为少见，为沿胆管壁走行的钙化。 鉴别诊断 有时需与肝脓肿鉴别。肝脓肿常有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。而结核性肝脓疡无此表现。此外，肝脓肿一般范围大，边缘强化更为显著。当然，结合临床也很重要。

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