镇痛药 Analgesics －－直接阻断痛觉传导的药物

疼 痛 一 疼痛的分类： 二 疼痛的双重性： 有害: 剧烈疼痛使人紧张不安，甚至休克 有利: 有助于疾病的判断。因此不要见痛就止，而要权衡。 疼 痛 一 疼痛的分类： 发生 痛感 定位 急性锐痛 快 鲜明 准确 慢性钝痛 慢 不鲜明 弥漫 二 疼痛的双重性： 有害:　剧烈疼痛使人紧张不安，甚至休克 　 有利: 有助于疾病的判断。因此不要见痛就止，而要权衡。

镇痛药 概 念 特点： 作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉无影响，使意识保持清醒的药物。 １. 镇痛作用强大 　作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉无影响，使意识保持清醒的药物。 特点： 　 １. 镇痛作用强大 ２. 反复应用易成瘾

一 、镇痛药的作用 1 消除意识上的痛苦 2 消除功能上的紊乱 二、 广义镇痛药的分类 作用部位 效能 强度 依赖性 作用部位 效能 强度 依赖性 阿片类 中枢 高 高 高 （镇痛药） 水杨酸类 外周 低 低 低 （解热镇痛抗炎药）

三 、常用镇痛药　 阿片生物碱类：吗啡、可待因、罂粟碱等 人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等 其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定

阿片生物碱类 含阿片生物碱类植物： 罂粟 罂粟花 罂粟果 罂粟浆汁

吗 啡 一、化学结构 吗啡 morphine Morphine 是德国药师 Serturner 1806 从 opium 中分离出来的； Opium　　： “浆汁”， Morphine ：“睡梦之神” 1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用（drug abuse）毒品。 吗啡 morphine

二、药理作用 （一）中枢神经系统 镇痛：强大，对各种疼痛有效 脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管 镇静伴欣快：消除紧张/恐惧/焦虑 　　脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管 镇静伴欣快：消除紧张/恐惧/焦虑 　　边缘系统、蓝斑核 镇咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿片受体 呼吸抑制 1. 抑制作用 “三镇一抑制”

抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因 机理：作用于脑干的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢 抢 救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮 其它中枢作用 催吐：延脑催吐化学感受区CTZ 缩瞳：中脑盖前核（中毒指标：针尖样瞳孔）

（二）兴奋平滑肌 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 肠管张力 ，胃肠蠕动 便秘/止泻； 兴奋胆囊括约肌 胆囊压力 诱发胆绞痛 兴奋膀胱括约肌 尿潴留 肠管张力 ，胃肠蠕动 便秘/止泻； 兴奋胆囊括约肌 胆囊压力 诱发胆绞痛 兴奋膀胱括约肌 尿潴留 大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发/加重哮喘 （与促进组胺释放有关）

（三）心血管系统 （四）免疫系统 可致免疫功能低下？ 扩张血管 体位性低血压 颅内血管扩张 颅内压 机 理： ①促组胺释放 扩张血管 体位性低血压 颅内血管扩张 颅内压 机 理： ①促组胺释放 ②降低中枢交感张力 ③抑制呼吸，升高体内CO2 （四）免疫系统 可致免疫功能低下？

吗啡作用机制发现简史 1962年，邹冈发现吗啡作用部位 1973年，Snyder提出并证实阿片受体 1974年，受体分离，找到其拮抗药 脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等 1990’s：阿片受体克隆成功。

吗啡作用机制 通过激动不同部位的阿片受体发挥作用 m: 与镇痛、呼吸抑制、欣快感、 药物依赖性有关 k：与镇痛、缩瞳、镇静有关 脑内阿片受体 吗啡作用机制　 通过激动不同部位的阿片受体发挥作用 m: 与镇痛、呼吸抑制、欣快感、 药物依赖性有关 k：与镇痛、缩瞳、镇静有关 脑内阿片受体 d：与精神活动有关 s：与致幻作用有关

在脑内有内源性抗痛物质。它们与阿片受体结合，可发挥抗痛作用。 内源性抗痛系统 　在脑内有内源性抗痛物质。它们与阿片受体结合，可发挥抗痛作用。 脑啡肽神经元 脑啡肽 阿片受体 机 制：激动阿片(μ)受体，模拟内阿片肽，激活体内抗痛系统，产生中枢性镇痛作用

内源性抗痛系统示意图

吗啡体内过程 吸收：首过效应强，皮下注射 分布：广，少量透过血脑屏障 代谢：肝，10%成为去甲吗啡 排泄：肾 注意：可透过胎盘屏障，也可经乳汁排泄。

临床应用 1.镇痛：严重的创伤、手术、烧伤等及晚期癌痛 内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，需与解痉药合用 心梗引起的疼痛，血压不低可使用 2. 心源性哮喘： 机制：① 扩血管，降低外周阻力（促组胺释放） ② 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗 ③ 抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性， 缓解急促的浅表呼吸 注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用 3. 止泻：增加胃肠道张力。急慢性消耗性腹泻细菌感染者同时应用抗生素。

不良反应 1. 治疗量 呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制 2. 过量 呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小 、昏迷、死亡 耐受性和依赖性 　呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制 2. 过量 　呼吸极度抑制，瞳孔极度缩小 、昏迷、死亡 耐受性和依赖性 禁忌症：支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤等

成　瘾　

成　瘾　

出汗 痛疼 虚弱 腹泻 肌肉痉挛 震颤感 渴望药物 压抑感 戒断症状示意图

可待因 （codeine，甲基吗啡） 作 用： 镇痛作用=1/12吗啡，镇咳作用=1/4吗啡 镇静作用弱，抑制呼吸作用轻 用 途： 　中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛 注意：可致依赖性

人工合成镇痛药

度冷丁（又名哌替啶，pethidine） 人工合成品，常为吗啡的临床代用品。 副作用较吗啡轻。 成瘾性较吗啡小。

度冷丁与吗啡的比较 吗啡 度冷丁 相对强度 +++ ++ 剂量（效价） 10mg (i.h) 100mg (i.m) 持续时间 4~6 h 镇静、欣快感 依赖性、抑制呼吸 镇咳、抑制胃酸分泌 + 兴奋平滑肌 ± 对抗催产素的作用 － 便秘、缩瞳

[临床用途] [不良反应] 1 剧痛、分娩止痛 2 组成人工冬眠合剂 度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪 麻醉前给药，手术后疼痛； 心源性哮喘 1 剧痛、分娩止痛 2 组成人工冬眠合剂 度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪 麻醉前给药，手术后疼痛； 心源性哮喘 [不良反应] 1 副反应，眩晕、恶心、呕吐、出汗、心悸； 有时可发生体位性低血压； 依赖性； 急性中毒。

芬太尼（fentanyl） 美沙酮（methadone） 镇痛作用约为吗啡的８０～100倍。 芬太尼+氟哌啶 神经安定镇痛术 　镇痛作用约为吗啡的８０～100倍。 　芬太尼+氟哌啶 神经安定镇痛术 美沙酮（methadone） 口服与注射同样有效； 作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛； 其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒(替代脱瘾)。

曲马朵（tramadol） 镇痛机制复杂 广泛用于术后、肿瘤疼痛，也可用于关节、神经痛等。 治疗剂量下无呼吸抑制、便秘、欣快感、心血管反应发生。 对吗啡戒断症状无效。

喷他佐辛（pentazocine，镇痛新） 阿片受体的部分激动药，激动κ、σ受体，拮抗μ受体，故不易产生药物依赖性； 药理作用与吗啡相似而较弱； 对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。

罗通定（rotundine） 又名四氢巴马丁、延胡索乙素。 从中药延胡索中提取的生物碱。 镇痛机制尚不清楚，与阿片受体无关。 有镇静、镇痛、催眠作用。 安全性大，久用不成瘾。

阿片受体拮抗剂

拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用，与受体亲合力>吗啡和脑啡肽 纳洛酮 naloxone 本身无明显药理效应及毒性 拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用，与受体亲合力>吗啡和脑啡肽 用于：解救吗啡中毒0.4～0.8mg 药理工具药 亦可用于急性酒精中毒。 纳曲酮 naltrexone 生物利用度较纳洛酮高，维持时间较纳洛酮长。

非麻醉性镇痛药 是指成瘾性小，未列入麻醉药品目录中的药物。 目前主要有：喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮、高乌甲素。 目前对此类药的管理似有点混乱。有待改进。

癌症病人的阶梯疗法 第一阶梯：解热镇痛药：阿斯匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等； 第二阶梯：可待因、曲马朵、罗通定或可待因与解热镇痛药合用； 第三阶梯：吗啡、度冷丁、芬太尼、美沙酮等。

谢 谢！