再生障碍性贫血 (Aplastic anemia, AA) 鼓楼医院血液科 徐喜慧

再障定义 是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。

再障病因 原发性再障：患者无明确病因可寻（约半数）。 继发性再障可能病因： 1、化学因素：职业暴露（苯及相关制剂）、除草剂、杀虫剂、长期染发等、一些药物； 2、物理因素：射线 3、生物因素：可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎最为重要，发病机制可能与病毒抑制造血细胞和免疫因素有关。其它有EBV、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等

再障发病机制：异质性及重叠性 1、造血干细胞缺陷：质和量的异常（种子学说） 2、造血微环境缺陷和造血生长因子异常：（土壤学说） 3、免疫功能功能紊乱：T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移 ，结果造成Th1产生的造血抑制因子或负调节因子增多，包括γ-IFN、TNF、白介素2等，导致造血干祖细胞Fas依赖性凋亡增加。目前普遍认为获得性再障是一种T细胞异常活化介导的自身免疫性疾病，免疫攻击的特定靶细胞是骨髓造血干祖细胞。（虫子学说） 4、遗传学因素：可能与遗传学背景有段

再障临床表现：贫血、出血、感染 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 重型再障（急性再障） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 非重型再障（慢性再障） 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。

再障实验室检查 一、血象：全血细胞减少，网织红细胞减少 二、骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少 3、巨核细胞很难找到或缺如 4、非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多

再障骨髓象 1.网状细胞 2. 浆细胞 3. 淋巴细胞

再障诊断 病史：既往用药史、可疑化学及物理因素接触史。 临床表现、外周血全血细胞减少、骨髓增生不良，能除外其它引起全血细胞减少的疾病

再障的鉴别诊断 1、巨幼细胞性贫血 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 3、急性白血病 4、骨髓增生异常综合征（MDS） 5、急性造血功能停滞 6、脾功能亢进

第四届全国再生障碍性贫血 学术会议修订的诊断标准（ 1987年） 1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2.骨髓至少1个部位增生减低（如增生活跃， 须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒空虚， 以非造血细胞为主 3.能除外引起全血细胞减少的其他疾病

再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学 重型再障(SAA)： * 骨髓细胞增生程度<正常的25%；如 <正 常的50%，则造血细胞应<30%； * 符合以下3项中至少2项： 1. Neutrophil<0.5x109/L 2 .Plt<20x109/L 3 .Ret<15x109/L

再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学 极重型再障(VSAA)： * 符合SAA标准，中性粒细胞<0.2x109/L 非重型再障(NSAA)： * 不符合VSAA，也不符合SAA的再障

急性再障和慢性再障1978年第四届全国再障学术会议 急性再障（重再-I型） 1.临床：发病急，贫血进行性加重， 常伴严重感染和内脏出血 2.血象:除血红蛋白下降较快外， 须具备下列三项中至少两项. ①Ret< 1%，绝对值<15x109/L ②WBC减低，Neutrophil<0.5x109/L ③ Plt<20x109/L 3.BM: ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少， 非造血细胞增多。如增生活跃，需有淋巴细胞增多 ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多

慢性再障 1.临床：发病缓慢，贫血、出血和感染均较轻。 2.血象:血红蛋白下降较慢，Ret、 WBC、 Neutrophil 及Plt值常较急性再障数高。 3.BM: ① 三系或两系造血细胞明显减少，至少一个部位增生不良。如增生良好，红系中常有晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少。 ② 骨髓小粒中非造血细胞增多。 4.病程中如病情恶化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障-II型。

再障治疗—支持治疗 抗感染 成分输血 长期输血应注意铁过载，必要时进行祛铁治疗 如拟行干细胞移植，则尽可能减少术前输血

再障治疗—分型治疗 1、非重型再障 雄激素：如安雄40mg tid，一般用药6个月才能判断疗效，主要副作用是雄性化和肝功能损害。 免疫抑制剂：CsA剂量5mg/kg，分两次口服，应较长时间的用药（>1年）并缓慢逐渐减量，以减少复发。长期应用CsA可出现牙龈增生、手震颤和多毛症，停药后可消失；肾毒性，用药期间检测肾功能。 造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL-11。

再障治疗—分型治疗 2、重型再障 1）异基因造血干细胞移植： 年龄<40y的重型或极重型初诊AA患者如有HLA全相合的同胞供者，首选allo-HSCT，约80%的患者移植 后可或长期存活。 2）免疫抑制治疗（IST）： 常用的免疫抑制剂有ATG或ALG和CsA。单独应用任何一种免疫抑制剂的有效率约为50%。一种药物无效，换用另一种后约半数仍可有效。联合应用ATG或ALG和CsA疗效明显优于单一用药，有效率约70-80%。

再障治疗—分型治疗 ATG或ALG的剂量依不同制剂而异，静脉滴注连用5d。ATG或ALG是异种蛋白，副作用有过敏反应和血清病，可短期给予糖皮质激素。 CsA剂量为5mg/kg（治疗期谷浓度维持在150-250ug/L之间，治疗应维持1年以上，待达到最大疗效 后再缓慢逐渐减量，直至停药。 IST的远期副作用：获得性克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。

SAA治疗方法的选择 *受多方面因素影响：年龄、分型、身体状况、HLA相合供者、经济条件等 *在其他条件满足要求后，年龄和病情对于治疗方法的选择： <30岁：BMT 30~40岁：BMT或IST >40岁：IST