A Lesson about treatment of insomnia for family doctors 謝光煬 台灣大學醫學士暨理學博士 奇美醫學中心精神科主治醫師

近20年台灣憂鬱焦慮患者倍增 2012/11/17 自由時報 中研院生醫所研究員鄭泰安團隊收集台灣1990到2010年間、9079筆受訪資料，經過統計分析，發現近20年來，常見精神疾病(如憂鬱症和焦慮症)的盛行率從11.5%上升至23.8%； 危險因子包括女性、失業、低教育程度，以及明顯影響日常活動的身體疾病，此趨勢亦符合同時期全國失業率、離婚率以及自殺率的長期走勢。

數據顯示，台灣人心理健康的惡化，主要與過去20年來大環境的轉變有關：遠因是歷經快速經濟轉型，台灣產業外移，國內就業市場萎縮；近因是因為全球經濟不景氣，讓整個大環境雪上加霜。 鄭泰安團隊的論文刊登在國際知名醫學期刊《刺胳針（The Lancet）》，該期刊評論此篇研究時，指出台灣經濟奇蹟的代價是逐年惡化的心理健康。

失眠是憂鬱症及焦慮症共同的核心症狀

憂鬱症 焦慮症 情緒低落、失去興趣、意志消沉、無精打采、與人疏離 食慾減退、體重減輕、疲倦乏力、失眠 無法專注、記憶減退、反應變慢、猶豫不決、判斷錯誤 自卑感、罪惡感、無望感、無價值感、自殺意念 緊張、擔憂、恐慌、害怕 頭痛、暈眩、耳鳴、心悸、胸悶、發抖、冒汗、喘不過氣、腸胃不適、肌肉緊繃、腰酸背痛、疲倦乏力、失眠 坐立難安、煩躁易怒、失去耐性、無法專注

長期失眠的人, 近半數患有憂鬱症或焦慮症

Comorbid Psychiatric Disorders With Insomnia * † † * * * Percentage Ford DE et al. JAMA. 1989;262:1479-1484.

根據台灣睡眠醫學會的調查報告，台灣2006年慢性失眠的盛行率約為10% ， 2009年增為 20%。 此一趨勢 與憂鬱症/焦慮症盛行率的上升呈現同步。

表面上今天的主題是失眠, 其實真正重要的是在失眠的病人當中找出憂鬱症/焦慮症的患者, 給予適當的治療. 給安眠藥只是讓病人睡著, 不能解決問題, 甚至可能帶來更多問題.

失眠的原因 心理因素 (占 40-50 %) 生理因素 環境因素 認知與行為因素

失眠的心理因素 心理社會壓力、適應障礙 (過勞、不堪負荷、失業、負債、遭逢急難、感情受創、人際關係不睦) 精神疾病 (重鬱症、精神官能性憂鬱症、泛焦慮症、恐慌症、強迫症、創傷後壓力症候群等)

失眠的生理因素 身體不適 (疼痛、頻尿、呼吸困難) 生理變化 (月經週期、更年期停經、老化) 身體疾病 (甲狀腺機能亢進、心臟衰竭、胃食道逆流等) 藥物使用 (類固醇、干擾素) 睡眠呼吸中止

失眠的環境因素 噪音 燈光 不熟悉的環境 不適合的枕頭和床舖

失眠的認知與行為因素 物質使用 (酒精、咖啡因、檳榔、尼古丁、安非他命) 不當的睡前活動 (大吃大喝、運動、閱讀、講電話、看電視、想事情、工作、記帳) 作息時間改變 (夜班工作、熬夜、過度補眠 、日夜顛倒、飛行時差) 對於睡眠的認知扭曲 (我每天一定要睡超過八小時、睡不飽會早死)

失眠的原因很多，必須找出真正的原因，對症下藥，除去妨礙睡眠的各項心理、生理、環境及認知行為因素，才能有效解決失眠的問題。 主訴各種身體不適及失眠，四處求醫，做遍檢查都找不出毛病，病情依然未見改善者，可能患有憂鬱症或焦慮症。

憂鬱/焦慮的治療 藥物治療 以抗憂鬱劑為首選藥物，搭配鎮靜安眠藥物的短期使用，可顯著改善症狀。 非藥物治療 認知行為治療 生理回饋及放鬆訓練

認知行為治療 從認知 (想法、觀念) 與行為(做法、行動) 來著手，協助患者放下過度的期許和憂慮，養成較佳的紓壓及因應方式。

生理回饋及放鬆訓練 經由儀器的輔助，讓患者學習覺察身體的焦慮反應 。 藉著靜坐、冥想、腹式呼吸、漸進式肌肉放鬆等方法來紓解緊繃的狀態。

安眠藥的使用以短期、最低有效劑量為原則，目的在於幫助入睡及維持睡眠。 副作用包括白天嗜睡、認知功能下降、失憶等。 長期、過量的使用可能導致依賴或成癮 　，弊大於利。然而實際上安眠藥的長期使用相當普遍，濫用或成癮的情況也不少見。

許多患者用自以為理想的方式來因應失眠，結果往往更加惡化： 許多患者不願意就醫，寧可喝酒或是自行到藥房買安眠藥吃。 有些患者選擇就醫，但是一到門診就要求開安眠藥，不想跟醫師多談，不願正視問題與調整改變。

Characteristics of long-term hypnotic users More physical/psychiatric comorbidity Older age Less educated Living alone Coping with avoidance Zandstra SM et al. Fam Pract 2004; 21: 266-9

許多醫師尚未具備充分的睡眠醫學知識及鑑別診斷能力，只是開安眠藥，未能找出患者失眠真正的原因，也未能轉介給專家處理。 許多醫師不夠重視，也未充分告知病患長期使用安眠藥的風險。

國人靠藥睡 去年吃1.3億顆使蒂諾斯 2008/06/07 自由時報 國人靠藥睡 去年吃1.3億顆使蒂諾斯 2008/06/07 自由時報 衛生署統計，台灣去年(2007)一年使用短效安眠藥「使蒂諾斯」（Stilnox)竟達一億三千萬多顆，是2003年的二點一七倍。 百分之三到百分之五的使用者，使用了總量的百分之四十到百分之四十九，顯示少數人有過度使用、到多家醫院重複領藥等問題。

The prescribing pattern among different specialities 年份 處方醫師專科別 2001 2002 2003 2004 DDD (%) Defined Daily Dose Order 其他科 113341.93 6.32 32666 17.41 118936.57 5.96 29442 15.61 146508.44 6.43 30554 15.91 177267.94 6.99 31443 15.04 家醫科 130386.32 7.27 19794 10.55 143960.61 7.22 19624 10.41 177664.78 7.79 21437 11.16 209575.44 8.27 23094 11.05 內科 612921.50 34.18 57355 30.56 663942.93 33.29 57613 30.55 734523.76 32.22 56431 29.38 806234.23 31.81 61268 29.30 精神科 555850.76 31.00 28268 15.06 636615.45 31.92 31073 16.48 760850.92 33.38 35161 18.31 850318.21 33.55 40715 19.47 神經科 184772.74 10.31 16485 8.78 214533.53 10.76 17560 9.31 228175.82 10.01 16987 8.84 230393.45 9.09 17912 8.57 耳鼻喉科 39702.62 2.21 10142 5.40 39868.61 2.00 9661 5.12 40494.34 1.78 9351 4.87 42519.62 1.68 9603 4.59 總量 1792960.06 187650 1994385.57 188587 2279389.5 192058 2534698.2 209082 台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率以及相關後遺症之研究,行政院衛生署管制藥品管理局九十六年度委託科技研究計畫報告,民國97年

The prescribing amount among different hypnotics 成份 年份 2001 2002 2003 2004 DDD % ALPRAZOLAM 277193.30 15.46 325304.25 16.31 369129.30 16.19 399183.60 15.7 FLUNITRAZEPAM 213560.50 11.91 229162.00 11.49 269375.50 11.82 284374.00 11.2 ZOLPIDEM 205076.30 11.44 312553.10 15.67 470962.60 20.66 633665.10 25.0 FLUDIAZEPAM 185661.05 10.36 191894.49 9.62 190751.02 8.37 189635.00 7.4 LORAZEPAM 159.665.52 8.91 168428.18 8.45 180651.96 7.93 195194.88 7.7 ESTAZOLAM 134079.71 7.48 154972.06 7.77 170071.05 7.46 185482.07 7.3 OXAZOLAM 108655.40 6.06 100815.90 5.05 97553.45 4.28 103706.05 4.0 DIAZEPAM 107289.82 5.98 99593.58 4.88 93479.06 4.10 86683.83 3.4 TOTAL 1792960.0 100 1994385.5 2279389.5 2534698 台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率以及相關後遺症之研究,行政院衛生署管制藥品管理局九十六年度委託科技研究計畫報告,民國97年

結論 失眠的原因很多,必須找出真正的原因,對症下藥, 移除這些原因, 而非只是加安眠藥. 若是憂鬱或焦慮所引起的失眠,用藥上建議以抗憂鬱劑為主,盡量利用抗憂鬱劑本身的鎮靜及助眠作用,少用安眠藥. 安眠藥的使用以短期、最低有效劑量為原則,以免長期、過量的使用導致成癮. 持續吃安眠藥超過3個月,無法逐漸減量,甚至藥量逐漸加重的病人,宜轉介精神科做進一步診治.

Effects of antidepressants on sleep architecture Total Sleep Time Sleep Latency Sleep Efficiency Number of Arousals Slow Wave Sleep % REM Sleep % Side Effects TCA* ↑ ↓ Cardiotoxity Mesyrel (trazodone) Remeron (mirtazapine)* Weight gain SSRI/SNRI Wellbutrin (bupropion) MAOI Dietary restriction * Alleviating pain

短效型鎮靜安眠藥物 商品名 學名 每錠劑量(mg) 半衰期 (hours) 用途 Lendormin brotizolam 0.25 6 助眠 Dormicum midazolam 7.5 2-6 Stilnox zolpidem 10 2-3 Imovane zopiclone 4-6 Sonata zaleplon 1

一般入睡困難的病人,給短效型安眠藥即可, Lendormin 或 Dormicum 都是不錯的選擇. 盡量不要用Stilnox,以免被健保署找麻煩. 每日劑量1-2顆,再多不會更有效.老人從0.5顆開始給. 淺眠容易早醒者,可併用Mesyrel (trazodone) 50 mg 0.5-1顆,即可穩定深度睡眠,睡5-6小時以上,不見得需要給中長效型安眠藥.

中效型鎮靜安眠藥物 商品名 學名 每錠劑量(mg) 半衰期 (hours) 用途 Eurodin estazolam 2 10-24 助眠 Ativan lorazepam 0.5, 2 10-20 鎮靜放鬆 酒精戒斷 Lexotan bromazepam 1.5, 3 Xanax* alprazolam 0.5, 1 6-12 * 容易成癮

長效型鎮靜安眠藥物 商品名 學名 每錠劑量(mg) 半衰期 (hours) 用途 Rivotril clonazepam 0.5, 2 20-40 鎮靜放鬆 助眠 抗癲癇 Erispan fludiazepam 0.25 Valium diazepam 2, 5 20-80 Rohypnol* flunitrazepam 1, 2 40-200 * 三級管制藥品

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