了解孩子的情緒困難 ~認識兒童情緒障礙及其相關處遇 了解孩子的情緒困難 ~認識兒童情緒障礙及其相關處遇 柯乃綺 臨床心理師 暖昀聯合心理治療所院長/臨床心理師 前臺安醫院敦南心智發展中心技術長/臨床心理師 前林口長庚醫院兒童心智科資深臨床心理師

認識 ”兒童情緒障礙”

情緒障礙的定義-醫療領域 情緒障礙在醫療及教育領域各有不同的定義。 醫療領域 美國精神疾病診斷與統計手冊第四版Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder-Forth Edition (DSM-IV) 教育領域 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法　　　　　　　　　

兒童情緒障礙 焦慮情緒 憂鬱情緒

兒童情緒行為障礙 情緒行為障礙，指長期情緒或行為表現顯著異常，嚴重影響學校適應者；其障礙非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。 情緒行為障礙之症狀，包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。

DSM-IV 兒童情緒行為障礙相關診斷 與焦慮有關 選擇性緘默症（Selective Mutism） 分離焦慮疾患（Separation Anxiety Disorder） 恐慌症（Panic Disorder） 懼曠症（Agoraphobia） 特定對象畏懼症（Specific Phobia） 社會畏懼症（Social Phobia） 強迫型疾患（Obsessive Compulsive Disorder） 創傷後壓力疾患（Post-traumatic Stress Disorder） 急性壓力疾患（Acute Stress Disorder） 廣泛性壓力疾患（Generalized Anxiety Disorder）

DSM-IV 兒童情緒行為障礙相關診斷 與憂鬱有關 情緒性疾患（Mood Disorder） 憂鬱性疾患（Depressive Disorders ） 重鬱症（Major Depressive Disorder） 低落性情感疾患（Dysthymic Disorder） 雙極性疾患（Bipolar Disorders）

DSM-IV 兒童情緒行為障礙相關診斷 與行為有關 注意力不足/過動症 ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD ) 對立性反抗疾患 ( Oppositional Defiant Disorder ) 品行疾患 ( Conduct Disorder )

選擇性緘默症 （Selective Mutism）

DSM-IV 診斷準則 A.在特定社會情境（原預期應說話的情境，如在學校），一貫地不說話，雖然在其他情境仍可說話 B.此障礙妨害此人教育或職業的成就，或有礙其社會溝通 C.障礙總時期至少一個月（不限於剛開學的第一個月） D.不說話並不是因為缺乏在此社會情境話需要的知識或身心安適 E.此障礙無法以一種溝通疾患（如口吃）作更加解釋，也並非僅發生於一種廣泛性發展疾患、精神分裂病或其他精神病性疾患的病程中

選擇性緘默症-成因 嚴重的社交焦慮 創傷或失落經驗 虐待 受欺負 失去重要親人 嚴重的憂鬱情緒 過度強勢、權威的教養方式 孩子覺得無力與憤怒

選擇性緘默症-成因 過度保護、佔有慾強的父母 憤怒、不滿的情緒 對說話缺乏自信 基因遺傳 生理因素 孩子不願與他人建立關係 焦慮症、憂鬱症 神經傳導物質（5-HT、GABA）不平衡

選擇性緘默症-如何幫助孩子 避免使用強迫或威脅的方式要求孩子說話 避免過度增強孩子的症狀 鼓勵孩子使用非語言的溝通 製造愉快的說話情境 多稱讚孩子的其他長處，增加孩子的自信心 改變父母的教養態度 給予社交技巧訓練 放鬆訓練 專業的遊戲治療 藥物治療

（Depressive Disorders） 憂鬱性疾患 （Depressive Disorders）

DSM-IV 診斷準則-重鬱發作 A.至少兩週期間內同時出現下列症狀五項（或五項以上），且呈現由原先功能的改變；(1)憂鬱心情、(2)失去興趣或喜樂此兩項症狀至少應有其中之一 注意：若症狀明確由一種一般性醫學狀況、或心情不一致之妄想或幻覺所造成，則勿包含在內 (1)憂鬱心情，幾乎整天都有，幾乎每日都有，可由主觀報告（如感覺悲傷或空虛）或由他人觀察（如看來含淚欲哭）而顯示 注意：在兒童及青少年可為易怒的心情

DSM-IV 診斷準則-重鬱發作 A.-續 (2)在所有或幾乎所有的活動、興趣或喜樂都顯著減少，幾乎整天都會，幾乎每日都有（可由主觀報告或由他人觀察而顯示） (3)非處於節食而明顯體重下降，或體重增加（如：一個月內體重變化量超過5%）；或幾乎每天都食慾減少或增加 注意：在兒童，無法增加預期應增的體重即應考慮 (4)幾乎每日失眠或嗜睡 (5)幾乎每日精神運動性激動或遲滯(可由他人觀察得到，而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感)

DSM-IV 診斷準則-重鬱發作 A.-續 (6)幾乎每日疲累或失去活力 (7)幾乎每日有無價值感，或過分、不合宜的罪惡感（可達妄想程度）（並非只是對生病的自責或罪惡感） (8)幾乎每日思考能力或專注力減退、或無決斷力（由主觀陳述或經由他人觀察而顯示） (9)反覆想到死亡（不只是害怕自己即將死去）、重複出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嘗試、或已有實行自殺的特別計畫

DSM-IV 診斷準則-重鬱發作 B.此症狀不符合混合發作的準則 C.此症狀造成臨床上重大痛苦或損害社會、職業或其他重要領域的功能 E.此症狀無法以傷慟反應作更佳解釋。亦即在所愛的人死亡之後，症狀持續超過兩個月以上，或症狀特徵為：顯著的功能損害、病態地專注於無價值感、自殺意念、精神病症狀、或精神運動性遲滯

重鬱症（Major Depressive Disorder） 此重鬱發作無法以分裂精神性疾患作更佳解釋，也不是與精神分裂病、類精神分裂性疾患、妄想性疾患、或其他未註明之精神病性疾患共同發生

低落性情感疾患（Dysthymic Disorder） 幾乎整天憂鬱心情，憂鬱心情的日子比非憂鬱心情的日子為多，可由主觀陳述或由他人觀察而顯示，為期至少兩年。 注意：在兒童及青少年可為心情易怒，為期必須至少一年。 心情憂鬱時出現下列症狀兩項（或兩項以上）： (1)胃口不好或吃得過多 (2)失眠或嗜睡 (3)活力低或疲累 (4)低自尊 (5)專注能力減退或有困難作決定 (6)感覺無望（hopelessness）

低落性情感疾患（Dysthymic Disorder） 在情感障礙的兩年（兒童及青少年為一年）中，準則A及B的症狀從未一次消失兩個月以上 在情感障礙的前兩年（兒童及青少年為一年）內，不曾有過重鬱發作；意即此障礙無法以慢性重鬱症或部分緩解之重鬱症作更佳解釋 注意：低落性情感疾患發作之前可以有過一次重鬱發作，只要其為完全緩解即可（兩個月時期沒有明顯病徵或症狀）。此外低落性情感疾患的兩年（兒童及青少年為一年）之後也可同時發生重鬱症的發作，只要符合重鬱發作的準則，此時兩種診斷可併存

憂鬱性疾患-情緒症狀 憂鬱心情、心情低落、無精打采 易怒或容易失去耐心 對日常事物失去興趣 過度害怕擔心 過度壓抑 過度的罪惡感、低自尊 缺乏自信、猶豫不決 不穩定情緒或情緒平板 容易感到疲累，活動量減低

憂鬱性疾患-認知困難/扭曲 對外界充滿敵意 對外界失去信任及希望，甚而出現自殺想法 缺乏問題解決技巧 負面的自我概念

憂鬱性疾患-人際關係困難 社交孤立 缺乏適當的社交技巧 無法建立或保持良好的人際關係

憂鬱性疾患-失常的行為表現 對立、反抗行為 非行行為，如說謊、逃家、翹課、攻擊行為…等 拔毛行為 飲食失常 自殺意念 自傷或自殺行為

憂鬱性疾患-學習困難 注意力無法集中 記憶力變差 學習成績下滑 此狀況無法以智能不足或其他生理因素加以解釋

憂鬱性疾患-生理症狀 頭痛 腹瀉或便秘 失眠或睡太多 食慾不佳 生長速度減緩

憂鬱性疾患-影響功能 以上症狀皆已明顯影響孩子的生活、學業及社會功能

憂鬱性疾患-成因 重大創傷經驗 早期失親 兒童虐待 有家族精神疾病史 嚴重慢性生理疾病 過動或學習困難 長期人際關係不佳 長期家庭互動問題 承受過高社會壓力

憂鬱性疾患-如何幫助孩子 父母教養方式的覺察及改變 深層的同理及無條件的關懷 避免給孩子過度的壓力 建立家庭支持 幫助孩子自我認同 培養孩子正面思考習慣 增進孩子的社交技巧 規律、穩定的生活作息 專業心理治療 藥物治療

（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD） 注意力不足/過動症 （Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）

注意力不足/過動症 注意力缺失症狀 經常無法注意細節，寫作業、做事或從事其他活動時經常粗心犯錯。 經常在工作或遊戲活動中難以維持注意力。 經常看起來無法專心聽別人對他說話。 經常無法按照指示把事情做完，並且無法完成學校作業、家事或工作場所的職責。 經常難以規劃工作或活動。 經常逃避、不喜歡或排斥參與需全神貫注的工作（例如：學校作業、家庭作業）。 經常遺失物品（例如：玩具、作業、書本或文具用品）。 經常容易受外在刺激影響而分心。 在日常生活中經常忘東忘西。

注意力不足/過動症 過動-衝動症狀 經常手忙腳亂或坐的時候扭動不安。 在教室或其他需要好好坐在位子上的場合，經常離開座位。 在一些場合中，經常不當地過度奔跑或攀爬。 經常難以安靜地遊玩或從事休閒活動。 經常處於活躍狀態或像是「裝上馬達」般地動個不停。 經常話很多。 經常在問題還沒有問完之前就搶答。 經常難以等待輪流。 經常打斷或侵擾別人。

注意力不足/過動症-成因 遺傳/基因因素 孕期因素 吸煙 使用酒精 過大壓力 情緒困難 胎兒早產或體重過低

注意力不足/過動症-成因 生理觀點 腦部生理因素 大腦前額葉→行為抑制功能缺陷 基底核 小腦 腦部生化因素 多巴胺 正腎上腺素

注意力不足/過動症-成因 心理學觀點 執行功能(executive function)缺損 行為抑制的缺損 缺乏自我管理能力 家庭與環境的影響

注意力不足/過動症-如何幫助孩子 親職訓練 藥物治療 行為治療/認知行為治療 感覺統合訓練 其他

情緒行為障礙兒童的相關處遇

情緒行為障礙的鑑定 情緒行為障礙之鑑定，需由標準化測驗、專家觀察或與教師、家長、學生之晤談結果，顯示學生的困難符合三項原則： 1. 情緒或行為表現顯著異於其同年齡或社會文化之常態者，得參考精神科醫師之診斷認定之。 2. 除學校外，在家庭、社區、社會或任一情境中顯現適應困難。 3. 在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教育所提供之介入，仍難獲得有效改善。

嚴重情緒行為障礙的介入目標 三階段介入方案 階段目標 性質 目標行為選擇 介入原則 短期 三級預防（治療） 最緊急問題 高威脅性的問題 密集式介入、 外在控制 中期 次級預防（訓練） 增加正向行為 替代性行為之補充 減少介入頻率、 加強內在控制 長期 初級預防（成長） 長期性的需求 自然介入、心理成長、自我控制

幫助孩子克服情緒困難 及早進行正確的鑑定及診斷 正確了解並接納孩子的情緒困難 充分了解孩子的優劣勢能力及特質 循序漸進改變孩子不當的情緒行為反應 多給予孩子即時的鼓勵、肯定 多與孩子討論，減少直接批評 增加孩子的獨立性及問題解決能力 協助孩子進行自我管理 維持良好的師生溝通及親師溝通

問題與討論

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