台北榮總家庭醫學部主任，高齡醫學中心副召集人 提昇腦中風及失能長者之社區照護品質 97.10.25 黃　信　彰 台北榮總家庭醫學部主任，高齡醫學中心副召集人 國立陽明大學醫學系家庭醫學科教授兼主任

案由 居家護理長照個案之照護模式以管路置放為主，其照護品質及個案生活品質值得重視

案情1 護理之家及養護機構居家護理收案個案以腦中風及失智長者為主，大都以管路置放為主要照護需求

XX護理之家居家護理個案診斷 (n=63) 診斷 個案數 腦血管疾病後遺症（CVA） 27 CVA、糖尿病（DM） 7 CVA 失智 4 失智、吞嚥困難 2 失智 脊椎狹窄　

XX護理之家居家護理個案照護需求 (n=63) 照護需求 個案數 (%) 胃管 28 (44.4) 尿管 9 (14.3) 胃管、尿管 22 (34.9) 胃管、氣切 2 (3.2) 尿管、氣切 1 (1.6) 胃管、尿管、腎臟造瘻 總計 63 (100)

XX醫學中心安養護機構居家護理個案診斷 (n=332) 個案數 (%) 腦血管疾病（CVA） 191 (57.5) 高血壓（Hypertension） 101 (30.4) 糖尿病（DM） 66 (19.9) 癌症腫瘤 20 (6.0) 脊髓損傷 5 (1.5) 其他 109 (32.8)

XX醫學中心安養護機構居家護理個案診斷(n=332) 照護需求 個案數 (%) 胃管 158 (47.6) 尿管 40 (12.0) 胃管、尿管 66 (19.9) 胃管、氣切 9 (2.7) 尿管、氣切 1 (0.3) 胃管、尿管、氣切 12 (3.6) 胃管、尿管、腎臟造瘻 胃造瘻 2 (0.6%) 總計 289 (87.0)

XX市護理之家和養護機構個案診斷及管路餵食狀況(n=1221) 腦血管疾病（CVA） 非腦血管疾病 592 (48.5%) 629 (51.5%) 管路餵食狀況 鼻胃管 胃造瘻 空腸造瘻 自行進食 356 (29.2%)* 352 (28.8%) 3 (0.3%) 1 (0.08%) 865 (70.8%) 管路餵食原因 意識不清 (unconscious) Choking (food or liquid) Other Refuse to eat 211 (59.3%) 102 (28.7%) 34 (9.6%) 9 (2.5%) * 美國: 9.7% (gastrostomy, jejunostomy, NG tubes)

XX市護理之家和養護機構個案 自行進食狀況 Swallowing difficulty report 34 (5.6%) Symptoms/signs ≧2 252 (43.2%) Time swallowing test 299 (56.1%) Swallowing impairment (≧2 criteria) 164 (31.9%) Lin LC, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50:1118-23.

Decision algorithm for long-term enteral tube feeding (TF) Decision algorithm for long-term enteral tube feeding (TF). PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy; PEJ = percutaneous endoscopic jejunostomy.

長期照護個案尿管留置狀況 美國:7.5% 歐洲: 216/4010 (5.4%) 台灣: 62/252 (24.6%) Warren JW, et al. Arch Intern Med 1989;149:1535-7. 歐洲: 216/4010 (5.4%) Sorbye LW, et al. Age and Aging 2005; 34:377-81. 台灣: 62/252 (24.6%) Chen YT, et al. J Eval Clin Pract 2008 (in press)

XX醫學中心安養護機構居家護理尿管置放個案 (n=45) 個案數(%) 性別（男 %） 18 (40） 平均年齡 （歲） 80.4 ± 8.9 Long-term catheterization （＞6 months） 45（100） Severe disability （Karnofsky scale ＞ 3） 43（95.6） 診斷   Hypertension 29（64.4） Stroke 26（57.8） Dementia 22（48.9） Constipation 37（82.2）

安養護機構居家護理45位尿管置放個案小便自解及餘尿狀況 解尿狀況   自解（＋） （n=39） 自解（-） （n=6） 餘尿 ≧ 150mL 11 4 餘尿 ＜ 150mL 28 2 潛在性尿管不當置放 (potentially inappropriate urinary catheter indwelling): 28/45 (62.2%)

案情2 居家及機構之居家護理長照個案普遍營養不良，重度失能臥床，照護品質值得提升

個案報告 88歲李女士，患有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎多年，2年前因腦中風住院，出院時因無法自行進食及排尿困難，而被插上鼻胃管及尿管，李女士腦中風後即行動不便而臥病在床，由家人聘請外籍監護工照護，曾因吸入性肺炎及泌尿道感染三度入院診治

個案報告 (續) 理學檢查李女士意識不清無法溝通，體重40公斤，身高156公分，體質比(body mass index：16.4 kg/m2)，結膜呈現輕度蒼白，呼吸音粗躁，心臟有收縮期二度雜音，抽血檢驗血色素10.0 gm/dl，白蛋白3.6 mg/dl，膽固醇184 mg/dl

老人營養不良狀況 5-12% 社區老人及 52-85% 機構老人營養不良 營養不良老人容易功能下降、跌倒、骨折及感染風險 營養不良老人住院時預後差，morbidity及mortality高 常用營養不良指標: 體位檢測 (體重、體質比、體重減輕、mid-arm circumference、triceps skin fold) 生化指標 (serum albumin、 cholesterol、 total lymphocyte count、transferrin)

870 位社區老人及66位養護機構老人 2002-2003年 各項慢性疾病 各項疾病盛行率 社區老人 養護機構 高血壓 51.6% 49.3% 糖尿病 21.2% 22.9% 腦中風   老人失智症 0.2% 帕金森氏症 Barthel index < 20  0% 71.2% 4.2% 43.3% 32.8% 9.0% Chen LK, et al. Arch Gerontol Geriat 2007;44:315-23

社區及機構老人營養狀況比較 安養機構住民 社區老人健檢 P 值 66 (45/21) 870 (593/277) 0.87 年齡   安養機構住民 社區老人健檢 P 值 收案數(男/女) 66 (45/21) 870 (593/277) 0.87 年齡 77.28.8歲 76.68.7歲 0.52 體質比(BMI) 20.53.7Kg/m2 24.73.4Kg/m2 <0.001 血色素 13.01.5 gm/dL 13.71.6 gm/dL 總膽固醇 186.236.8 mg/dL 200.535.6 mg/dL 0.001 血清白蛋白 3.80.3mg/dL 4.50.2 mg/dL <0.01 血清肌酸酐 1.00.5 mg/dL 1.20.5 mg/dL 0.01 血清尿素氮 14.99.9 mg/dL 18.66.3 mg/dL 0.002 三酸甘油脂 117.162.6 mg/dL 126.676.0 mg/dL 0.21

機構老人營養指標追蹤(I) 營養指標 Results Screening 6M Follow-up P Value BMI 20.53.8 Kg/m2 20.24.0 Kg/m2 0.104 Total lymphocyte count 1774.8867.1/mm3 1631.8609.7/mm3 0.09 Hemoglobin 12.91.5 gm/dL 12.71.8 gm/dL 0.048 Serum albumin 3.80.3 mg/dL 3.60.4 mg/dL <0.001 Serum total cholesterol 183.937.4 mg/dL 176.737.4 mg/dL 0.018 Serum transferrin 213.546.3 mg/dL 196.445.1 mg/dL

機構老人營養指標追蹤(II) Screening Six months follow-up BMI<20Kg/m2 41.8%   Screening Six months follow-up BMI<20Kg/m2 41.8% 44.8% Alb<3.5mg/dL 11.9% 31.3% T. Chol<160mg/dL 30.2%

營養不良影響 (I) 營養指標 住院 (n=13) 未住院 (n=53) Results P value BMI (Kg/m2) 18.6±3.9 20.9±3.6 0.003 Weight loss (%) 6.9±7.2 0.1±5.5 <0.001 Total lymphocyte count (/mm3) 1662±892 1816±874 0.04 Hemoglbin (gm/dL) 11.9±1.9 13.0±1.7 0.052

營養不良影響 (II) 營養指標 住院 (n=13) 未住院(n=53) Results 住院 (n=13) 未住院(n=53) P value Serum albumin (mg/dL) 3.60.4 3.90.3 0.002 Total cholesterol (mg/dL) 180.032.1 184.938.8 0.655 Transferrin (mg/dL) 188.335.0 219.447.0 0.003 Weight loss >5% within 6 months* 61.5% 17.0% <0.001 * Significant independent predictive factor for hospitalization, OR:6.25 (1.58-24.74)

結論 台灣機構老人營養不良盛行率高 機構老人營養不良隨入住時間而變差 機構老人六個月體重減輕大於5% 及血中白蛋白濃度<3.6 mg/dL 可預測入住醫院機會大

案情3 台灣老年人口急遽增加，失能及有照護需求長者逐年增加，醫療照護偏重急性醫療，較未重視長期照護，而缺少中期（亞急性）照護

個案報告 81歲張女士，患有糖尿病及高血壓，過去身體狀況尚可，生活可以自理。一年半前因跌倒造成右側轉子間骨折，手術過程順利，出院時可在助行器的輔助下行走一小段距離。病患於住院當中因尿滯留置入導尿管，故照會本院居家護理收案做管路之照護。雖然住家離醫院車程僅15分鐘，然而由於病患家住二樓沒有電梯，出門不便，故張女士回家後並沒有接受復健，大部分時間皆臥床。

個案報告(續) 骨折手術完成後3個月，門診X光顯示骨頭生長狀況良好，然而由於缺乏復健，病患幾乎已完全臥床。在骨折半年後於薦部產生一5*3*2公分的三級壓瘡，並因此入院接受清創治療，然傷口復原狀況不佳，歷時一年多仍未痊癒。隨著時間的進展，家屬發覺病患認知功能逐漸退化，僅具有限的溝通能力，同時，病患亦因吸入性肺炎反覆入院治療。最後病患在收案一年半後於睡夢中往生。

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討論及建議1 醫療照護面： 長照個案居家照護需求不宜以管路置放為主，應以專業團隊進行周全性評估秉持全人照護理念，加強營養、衛教諮詢及復健，提昇照護品質及個案生活功能及品質

討論及建議2 倫理法律及制度面： 訂定完整長期照護相關法規，包含機構設置標準、照護倫理、服務模式及管理規範

討論及建議3 資源利用及整合面 宜整合社政生活照顧及衛政醫療照護資源，妥善運用全民健保、衛生局所、社會局及內政部大溫暖長照十年計劃資源

未來展望 妥善規劃、整合及強化老人急性醫療、中期(亞急性) 照護及長期照護業務，達到持續性、完整性及高品質之社區居家照護