第十四章 颅脑损伤病人的护理

概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

第二节 头皮损伤

头皮损伤 头皮损伤分为： 　头皮血肿 　头皮裂伤 　头皮撕脱伤

一、头皮血肿 (scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

临床表现 (scalp hematoma) 1. 皮下血肿 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。

2. 帽状腱膜下血肿 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。

3. 骨膜下血肿 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。

头皮血肿的临床特点 血肿类型 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感 皮下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折

辅助检查 头颅X线摄片--了解有无合并存在的颅骨损伤。

处理原则 1.小的血肿不需特殊处理。 2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。 3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。 4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。

护理问题 1. 疼痛：与头皮血肿有关。 2. 潜在并发症： 感染、出血性休克。

护理措施 1.减轻疼痛：早期冷敷，24～48小时后改用热敷。 2.预防并发症：注意观察病人体温、意识状况、生命体征和瞳孔等有无变化，警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能。

二、头皮裂伤(scalp laceration) 可由锐器或钝器伤所致。 出血较多，可引起失血性休克。

处理原则 ♦争取24小时内清创缝合。 ♦常规应用抗菌药和破伤风抗毒素（TAT）。

护理问题 1. 疼痛：与头皮裂伤有关。 2. 潜在并发症： 感染、休克。

护理措施 1.减轻疼痛：应用抗菌药物预防感染、缓解疼痛。 2.预防并发症：注意头皮裂伤有合并颅骨损伤及脑损伤的可能，应注意观察病人生命体征和瞳孔等变化。

三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion） 多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。

处理原则 加压包扎 防止休克 保留撕脱头皮 清创、抗感染 植皮术

护理问题 1. 疼痛：与头皮裂伤有关。 2. 潜在并发症：感染、休克。

护理措施 1. 急救过程中注意保护撕脱的头皮，避免污染，争取清创后再植。 2. 遵医嘱应用镇痛剂缓解疼痛，应用抗菌药预防感染。

第三节 颅 骨 骨 折 （skull fracture）

概念 　颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。

颅骨骨折图示

分类 ●按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base） ●按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture） ●按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）

1.颅盖骨折 ♦ 线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 ♦ 凹陷性骨折 多为全层凹陷，好发于额、顶部。局部可扪及局限性下陷区。神经系统定位病征－偏瘫、失语等。

处理原则 ♦ 单纯性颅盖线形骨折一般不需特殊处理 ♦ 凹陷性骨折手术指征： 1.合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，有脑疝可能。 2.骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。 3.非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过1cm者可考虑择其手术。 4.开放性粉碎性骨折。

2.颅底骨折 ●根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 ●颅底线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底

三种颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 累及脑N 颅前窝 鼻漏 颅中窝 鼻漏或耳漏 颅后窝 无 球结膜下、 眶周（“熊猫眼”.征） 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区(Battle征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见

颅前窝骨折－熊猫眼征 颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿。

颞骨岩部骨折－乳突部皮下瘀斑

辅助检查 X线 CT

处理原则 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理, 着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。

♦ 脑脊液漏的处理 1.早期应用抗生素预防感染。 2.体位：半卧位，头偏向一侧。 3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、 打喷嚏和擤涕。 4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。

护理问题 1.有感染的危险：与脑脊液外漏有关。 2.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。

护理措施 1.预防颅内感染，促进漏口早日闭合 ⑴体位：嘱病人半坐位，头偏向一侧。 ⑵保持局部清洁。 ⑶避免颅内压骤升。 ⑷对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作。 ⑸注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。 ⑹遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。

2.病情观察 ⑴明确有无脑脊液外漏 ⑵准确估计脑脊液外漏量 ⑶注意有无颅内继发性损伤 ⑷注意颅内低压综合征

第四节 脑 损 伤

一、概述 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。

病因和分类 ♦ 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 ♦ 根据脑损伤病理改变的先后分为 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 原发性脑损伤--脑震荡、脑挫裂伤、原发性 脑干损伤 继发性脑损伤--脑水肿和颅内血肿

损伤机制 闭合性： 接触力 惯性力 受力侧的脑损伤称为冲击伤 对侧者成为对冲伤

二、脑震荡 （Brain Concussion） ● 头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。 ● 一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

临床表现 意识障碍：受伤当时立即出现，可为神志不清或完全昏迷，数秒或数分钟，<30分钟。 逆行性遗忘： 脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。 头疼、头昏、恶心、呕吐等症状。

处理原则 ♦ 一般无需特殊处理 （1）卧床休息，注意病情观察 （2）对症治疗，镇痛、镇静等

护理问题 1.焦虑：与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关。 2.头痛：与脑震荡有关。 3.潜在并发症：脑震荡后遗症。

护理措施 1.缓解病人焦虑情绪 2.镇痛、镇静 3.注意观察

三、脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations)

概念 ●脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于二者常同时存在，合称为脑挫裂伤。

病理生理 主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。 继发性改变 脑水肿 严重：外伤性脑水肿 → 脑疝 继发性改变 脑水肿 严重：外伤性脑水肿 → 脑疝 轻型：伤灶日后形成疤痕→癫痫；与脑膜粘连 →脑积水；广泛脑缺氧→外伤性脑萎缩

临床表现 意识障碍 最突出表现。伤后多立即出现，一般半小时以上，可数小时～数月。 意识障碍 最突出表现。伤后多立即出现，一般半小时以上，可数小时～数月。 神经系统体征 受伤当时立即出现，与伤灶相应，如偏瘫、肢体抽搐、失语等。 头痛、恶心、呕吐 颅内压增高与脑疝：继发颅内血肿或脑水肿所致。

辅助检查 ●CT检查　可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。

处理原则 非手术治疗 ●一般处理 --静卧、休息，宜取侧卧位 --保持呼吸道通畅 --营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 --预防感染 --对症处理 --严密观察病情变化

手术治疗 --脑减压术 --脱水 --激素治疗 --过度换气 --吸氧、限制液体入量 --冬眠低温疗法 --应用营养神经药物 ●防治脑水肿 --脱水 --激素治疗 --过度换气 --吸氧、限制液体入量 --冬眠低温疗法 ●促进脑功能恢复 --应用营养神经药物 手术治疗 --脑减压术 --局部病灶清除术

护理问题 1.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 3.有废用综合征的危险： 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。

护理措施 ⑴体位：深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位。 1.保持呼吸道通畅 ⑵及时清除呼吸道分泌物及其他血污。 ⑶开放气道：深昏迷病人抬起下颌或放置口咽气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。 ⑷加强气管插管、气管切开病人的护理：保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。 ⑸ 预防感染：应用抗菌药。

2. 加强营养 3.消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝 ⑴肠内、外营养 ⑵定期评估病人营养状况 ⑴体位：抬高15°～30 °，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。 ⑵病情观察和记录：损伤后的3天左右，密切观察病情，及时发现继发性改变。意识？ 瞳孔？ 生命体征？ 神经系统体征？ ⑶对抗脑水肿：降低颅内压—脱水、激素、过度换气、冬眠低温治疗等。 ⑷避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等，及时处理这些因素。

并发症的预防和护理 压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3～4小时翻身一次。 泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。导尿--无菌操作；留置尿管--会阴部护理，时间不宜超过3～5日，长期导尿—耻骨上膀胱造瘘术。

肺部感染：加强呼吸道护理；定期翻身拍背；保持呼吸道通畅；防治呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。 暴露性角膜炎：眼药膏保护；纱布遮盖眼睑；眼睑缝合术。 废用综合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2～3次，防止肢体挛缩和畸形。

四、颅内血肿 （intracranial hematoma） 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。

分类 按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内 血肿；特殊部位血肿。 按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内 血肿；特殊部位血肿。 按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。

脑内血肿类型

病因 1.硬脑膜外血肿 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。

2.硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬脑膜下血肿的出血来源及发病机制尚不完全清楚；好发于老年人，大多有轻微头部外伤史，有的病人伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。

3.脑内血肿 浅部血肿 出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。 浅部血肿 出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。 深部血肿　多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。

临床表现 1.硬脑膜外血肿 ●意识障碍 原发性意识障碍－中间清醒期 －意识障碍，并渐次加重。 ●颅内压增高 头痛、恶心、呕吐剧烈。 ●意识障碍 原发性意识障碍－中间清醒期 －意识障碍，并渐次加重。 ●颅内压增高 头痛、恶心、呕吐剧烈。 ●脑疝表现 幕上血肿、幕下血肿。

中间清醒期 脑外伤病人伤后因脑震荡立即发生原发性昏迷，在血肿未形成之前意识就已恢复，以后由于血肿的形成和发展，使颅内压增高，再度进入昏迷状态，这之间的一段清醒期，称中间清醒期，多系硬脑膜外血肿所致。

2.硬脑膜下血肿 3.脑内血肿 以进行性意识障碍加重为主。 ●急性和亚急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在2～3日内进行性加重。 ●慢性硬脑膜下血肿：慢性颅内压增高表现，间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。 3.脑内血肿 以进行性意识障碍加重为主。

辅助检查 CT

处理原则 一经确诊，通常以手术清除血肿。

幕上硬脑膜外血肿清除术

钻孔引流术（慢性硬脑膜下血肿）

护理问题 意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关。 潜在并发症 颅内压增高、脑疝、术后血肿复发。

护理措施 1.密切观察病情，及时发现颅内压增高 严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化。 2.作好伤口以及引流管的护理

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