第十六章 躯体治疗 Bbs.k158bar.cn

第十五章 躯体治疗 药物治疗概述 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑治疗 电抽搐治疗

第一节 药物治疗

第一节 药物治疗 概述 精神药物（psychotropic drugs） 应用精神药物来改变病态行为、思维或 心境的一种治疗手段。

精神药物 按其临床作用特点分为： 抗精神病药物 抗焦虑药物 分 类 抗抑郁药物 精神振奋药 心境稳定剂 脑代谢药物

给患者与家属的治疗指导 药物早期的不良反应 (如头晕、口干等) 治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况） 最早改善的症状 常见的不良反应 可能的严重不良反应 服药的持续时间

第二节 抗精神病药物 抗精神病药物（antipsychotic drugs） 主要作用于治疗精神分裂症和其他具有 精神病性症状的精神障碍

一、分类 第一代抗精神病药 第二代抗精神病药 神经阻滞剂 又称 传统抗精神病药 典型抗精神病药 非传统抗精神病药 又称 非典型抗精神病药 新型抗精神病药物 第二代抗精神病药

药理作用与机制 抗精神病作用 （治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。 镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。 不需要的作用（不良反应）：基底DA 阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。

二、作用机制 多 巴 胺 受体阻断 5-羟 色 胺 受体阻断 主要受体阻断作用特点： 肾上腺素能 受体阻断 胆 碱 能 受体阻断 多 巴 胺 受体阻断 5-羟 色 胺 受体阻断 肾上腺素能 受体阻断 胆 碱 能 受体阻断 组 胺 受体阻断

三、临床作用 抗精神病药物治疗作用三方面 抗精神病 作用 非特异性 镇静作用 预防疾病 复发作用

（一）适应症与禁忌症

抗精神病药的适应症 精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗 分裂情感障碍 躁狂的急性兴奋状态 精神病性抑郁的急性期治疗

常用抗精神病药的类别 传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主) 吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等 硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene） 丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol 注射 Substituted benzamide：舒必利sulpiride 非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)

（二）用法和剂量 a 药物的选择 b 急性期治疗 c 维持期治疗

用法与用量 低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量 急性期治疗：6-8周 稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 3-6月 维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发 儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低

四、不良反应和处理 锥体外系反应 其他神经系统不良反应 自主神经副作用 代谢内分泌的副作用 精神方面的副作用 过 量 中 毒

不良反应与处理（一） 锥体外系症状（EPS） 抗胆碱药治疗 急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张） 静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死 类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少 （早期） 迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等 较少引起EPS的药物: 氯氮平，非典型抗精神病药 （晚期）

不良反应与处理（二） 血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起) 肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起) 抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起)

不良反应与处理（三） 其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹, 阻塞性黄疸, 转氨酶升高, 癫痫发作与粒细胞缺乏症 (后二者是氯氮平的严重不良反应)。. 恶性综合征: 一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重, 高热, 心悸, 大汗, 血压明显波动, 肌肉僵硬, WBC 与血CPK明显升高, 意识障碍, 严重者因出现躯体并发症死亡。

五、常用抗精神病药物 氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平 奋乃静 五氟利多 利培酮 氟奋乃静 舒必利

直立性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能作用 常见药物 主要作用 副作用 氯丙嗪 镇静、抗幻觉妄想 直立性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能作用 奋乃静 适用于老年或伴有躯体疾病患者 锥体外系症状 氟奋乃静 长效制剂 氟哌啶醇 精神科急诊 五氟利多 锥体外系症状、迟发性运动障碍、抑郁 舒必利 缓解紧张性症状 内分泌变化 氯氮平 难治性病例 直立性低血压、粒细胞缺乏症、 利培酮 阳性、阴性症状、维持治疗、预防复发 头晕、失眠、激越、

药物选择（一） 权衡治疗作用与不良反应两方面 控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异） 控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z, 氯氮平, C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静 以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药

药物选择（二） 对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外） 对服药依从性差的患者: 选用长效注射剂或第二代抗精神病药 对难治性精神分裂症: 氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）

总结 传统抗精神病药： 对阳性症状有效 价格低廉 高EPS 和高泌乳素血症 需要逐渐增加调整剂量 对阴性症状的疗效不理想

总结 第二代抗精神病药： 阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药 EPS 和高泌乳素血症发生率低 安全性较高 使用方便 价格较昂贵

第三节 抗抑郁药物 抗抑郁药物（antidepressant drugs） A 三环类抗抑郁药 B 单胺氧化酶抑制剂 第三节 抗抑郁药物 抗抑郁药物（antidepressant drugs） A 三环类抗抑郁药 B 单胺氧化酶抑制剂 C 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 D 其他递质机制的抗抑郁药

一、三环类抗抑郁药 （一）作用机制 （二）临床应用 1、适应症和禁忌症 2、药物选择 3、用法和剂量

TCA的常用药物与适应症 阿米替林（Amitriptyline）: 具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人 丙米嗪（Imipramine）: 较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药

用法与用量 低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量 急性期治疗有效剂量：150-300mg/d, 口服4-8周 稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-6周 维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃 儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低

不良反应 抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统 自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼 心血管系统: 心悸、心律失常、低血压、 ECG异常、房室传导阻滞 神经系统: 震颤, 共济失调，癫痫发作 其它少见的有：皮疹, 黄疸, 粒细胞减少

（三）不良反应及其处理 1、抗胆碱能副作用 2、中枢神经系统副作用 3、心血管副作用 4、性方面 5、体重增加 6、过敏反应 7、过量中毒 （四）药物间的相互作用

过量中毒 心血管: 室颤,传导阻滞, 低血压 呼吸系统: 呼吸抑制 CNS: 激越, 惊厥, 谵妄, 昏迷 严重的抗胆碱能不良反应

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 其他递质机制的新型抗抑郁药物 二、单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 三、新型抗抑郁药物 氟西汀 帕罗西汀 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 舍曲林 其他递质机制的新型抗抑郁药物

常用药物与适应症 氟西丁（Fluoxetine）: 抑郁障碍, 强迫症, 神经性贪食症 帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作, 社交恐怖症 舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作 西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍, 强迫症

治疗强迫症的药物 TCAs: 仅有氯丙米嗪 所有的选择性5-HT再摄取抑制剂 治疗剂量高于抗抑郁的剂量 巩固治疗的时间更长，容易复燃

第四节 心境稳定剂 心境稳定剂（mood stabilizers） 治疗躁狂以及预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。

一、碳酸锂 二、抗癫痫药物

锂盐的剂量与血锂浓度监测 锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。 在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。 在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。 急性期治疗有效浓度范围为 0.8-1.2mmol/L， 预防复发的血锂浓度范围为 0.5-0.8mmol/L， 中毒血锂浓度为>1.4mmol/L， 服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。 小孩与老年的剂量应低。

碳酸锂的不良反应 早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲劳乏力 后期不良反应: 手细震颤 (粗大震颤是锂中毒的先兆), 多尿及肾浓缩功能减弱, 甲状腺增大与甲低, 记忆损害, ECG改变 (T 波低平, QRS增宽)

碳酸锂的中毒症状 严重恶心, 呕吐, 腹泻 手与肢体的粗大震颤 共济失调, 构音不清 肌束震颤, 反射亢进 意识模糊, 昏迷 惊厥 肾功能衰竭 心功能紊乱

锂中毒的预防与治疗 定期监测血锂浓度, 特别是高危人群 避免低盐饮食 一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄, 严重病例进行透析，对症处理 卡马西平与丙戊酸盐

主要用于： 锂盐治疗无效的双相患者 快速循环的双相患者（对锂盐不敏感） 不能耐受锂盐的患者 丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高

不良反应 卡马西平: 头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症 丙戊酸盐: 镇静, 疲劳, 震颤, 消化道反应

第五节抗焦虑药物 一、苯二氮类 二、丁螺环酮

如何使用BZs 抗焦虑： 短效作用 (<12 hrs): 劳拉西泮 (tid) 长效作用 (>24 hrs): 安定（diazepam）, 氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam） (bid or tid) 用于催眠: 短效: 三唑仑, 米哒唑仑（用于入睡困难） 长效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒）

不良反应 嗜睡，眩晕 运动协调性, 大剂量影响驾驶及操作机器 撤药症状: 焦虑, 失眠, 震颤, 感觉过敏，抽搐(罕见) 丁螺环酮 5-HT1A 受体弱激动剂 与BZ 受体无亲和力 不引起镇静和依赖 起效慢 电抽搐治疗（无抽搐）

适应症： 需要迅速产生疗效 因木僵威胁生存 强烈自杀企图 难治性精神障碍

第六节电抽搐治疗 电抽搐治疗（electroconvulsive therapy ECT） 是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种发法。

一、适应症和禁忌症 （1）严重抑郁（2）极度兴奋躁动冲动伤人者（3）拒食、违拗和紧张性木僵（4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者 2、禁忌症

二、治疗方法 1、治疗前准备 2、操作方法 三、并发症及其处理 四、无抽搐电休克治疗