先心病介入治疗围手术期 感染性心内膜炎的防治 长海医院心内科 徐荣良

IE是一种严重的疾病 IE发病率低（5.9~11.6/10万），但有所上升。 病死率高。60年代以前，单纯药物治疗，治愈率不足70%。

易感人群的变化 先天性心脏病比例上升 风心病的比例有所下降 静脉吸毒患者IE增加 退行性心脏病逐渐增加 医源性感染机会增加（换瓣、血透等）

119例感染性心内膜炎特点分析 （华中医科大学同济医院） 先天性心脏病比例最高（48例，40．3％） 其次风湿性心脏瓣膜病（36例，30．3％） 无基础心脏病变增加（22例，18．5％）。

61例感染性心内膜炎的临床分析 （上海华山医院） 风湿性心脏病(27．9％) 先天性心脏病(21．3％) 特发性二尖瓣脱垂及关闭不全(19．6％) 分别居基础疾病的前3位。

先心病已经成为IE主要的病理基础 应重视先心病IE防治,尤其围手术期 我国先心病人多，IE发病机会数多 我国介入多，手术本身增加感染机会 病人安全责任重大 医患关系紧张，医生风险大

术前预防漏诊已经存在的IE 1.不要仓促手术，要想到可能的IE 2.仔细询问病史 (反复发热史，不明原因消瘦、贫血、栓塞、皮疹等） 3.仔细查体 （贫血貌，皮肤黏膜出血点，脾肿大，杵状指，Osler小结， Janeway斑，先心病以外的杂音或新出现的杂音） 4.心脏超声及胸片检查 （赘生物，细菌性肺栓塞及肺炎）

术中预防 严守消毒原则 （导管室环境的定期消毒及监测，导管、导丝及植入物等消毒有效期） 严格无菌操作 尽量缩短手术时间， 避免植入物反复进出或在外暴露过长

术后预防 植入物可能增加IE机会 6个月愈合后IE机会明显减少 注意良好的个人卫生，特别是口腔卫生 定期随访检查（封堵器移位、磨损或其他 并发症，残余漏） 如三度AVB安装起搏器后切口或囊袋感染应及时处理

抗生素预防 一项尚无定论的争议，缺乏循证医学依据 （1）牙科手术和感染性心内膜炎之间的关联性不明确。病 例对照研究未能明确二者间的关系，无前瞻随机试验 （2）牙科手术后的感染性心内膜炎危险很小；诸如刷牙这 些日常活动导致反复菌血症可能是引起IE的更常见原因。 （3）广泛使用抗菌素可能引起伴有不良作用和选择耐药的细菌。 （4）预防感染性心内膜炎，良好的口腔卫生远比抗菌素重要。

2008 ACC/AHA成人先心病指南 目前尚无充分证据表明预防感染性心内膜炎的治疗可以使患者获益，但对于部分高危患者采取相关预防性治疗是合理的。

2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 对高危患者齿科操作或者气管切开，呼吸道 黏膜活检时使用抗生素预防是合理的（IIa B） 使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 以前有过IE的患者 先心病患者 1.使用假体材料或装置完全修复的先心病 （手术或者介入）6个月以内 2.修复后有残余缺损者 心脏移植后瓣膜异常伴有反流者

2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 不推荐上述情况患者在进行非齿科操作（胃肠道，生殖泌尿道）时应用抗生素预防（III B）

2008英国NICE指南 高危患者在齿科操作或者有可疑感染的胃肠道或生殖泌尿道操作时使用抗生素预防 1.以前有过IE的患者 2.后天的瓣膜狭窄或者反流 3.使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 4.先心病手术矫正或部分矫正患者，不包括单纯ASD，完全修复的VSD、PDA并且装置已经内皮化者 5.肥厚梗阻心肌病

如何执行指南 目前的指南来自于回顾性研究、单中心随机或非随机研究 遵循指南，但也要求医生根据病人的实际情况决定是否应用抗生素预防

抗生素预防用药 口服(齿科操作前30~60min) 1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g) 2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg) 3.头孢氨苄(或相似的一二代头孢霉素) 50mg/Kg(最大2g) 4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg)

抗生素预防用药 静脉注射或者肌注 1.氨苄青霉素 50mg/Kg,最大2g 2.先锋5号或者头孢曲松50mg/Kg,最大1g 3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg

治疗 抗生素治疗 1.根据药物敏感性选择抗生素 2.经验用药 3.及时、准确、足量、长疗程 手术治疗 及时把握手术时机，适应症 目前更多地积累了手术治疗经验 更积极的态度

病原菌的改变 草绿色链球菌仍为最常见致病菌，但比例有所下降（80%→40%） 球菌占大多数90% 金葡菌比例上升（吸毒、手术） G-菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加 一些少见的病原菌有报道 培养阳性率仍然不高（50-60%）

对MASR感染的处理 万古 替考拉宁 斯沃 万古(6W)+利福平(6W)+庆大(2W)

肠球菌IE 多数在泌尿生殖道操作后发生，占IE的10%左右 40%以上没有基础心脏病 耐药问题突出，药物治疗困难 万古+庆大/大剂量青霉素或氨苄青+庆大 手术治疗

对培养阴性的经验用药 自身瓣膜急性IE：新青Ⅲ+氨基糖甙类 或者万古+氨基糖甙类 亚急性 自身瓣膜IE：氨苄青+氨基糖甙类/万古/头 孢曲松纳+氨基糖甙类 人工瓣膜IE：万古+氨基糖甙类+利福平 吸毒者IE：新青Ⅲ+氨基糖甙类/万古+氨基糖甙类

手术治疗 绝对指证：中度或重度心力衰竭而内科 治疗无效；瓣口阻塞，瓣周或心肌脓肿；人工瓣脱位；积极抗生素治疗后持续性菌血症；真菌性感染性心内膜炎。 相对指证：反复栓塞；金黄色葡萄球菌或葛兰阴性菌感染（尤其在人工瓣感染性心内膜炎）；治疗时仍持续发热；治疗过程中赘生物仍增大。

手术疗效（长海胸外科） 25-40%的病人可能需要手术治疗 手术死亡率8-16% 5，10年后的生存率75%，61% 有脑栓塞的人推迟3-4周手术，有脑出血者应推迟更久。

早期手术降低6个月内及5年病死率 Vikram等回顾分析康涅狄格州7所医院1990年1月至2000年1月期间的513例左侧自身瓣膜IE患者，其中230例（45%）接受瓣膜手术，283例（55%）单纯药物治疗 外科治疗组有较低的病死率（OR0.40，95%CI 0.18～0.91）。中度至重度充血性心力衰竭患者从瓣膜外科手术中获益最大（14% vs. 51%，OR 0.22，95%CI 0.09～0.53）。而无心力衰竭或轻度心力衰竭患者行外科治疗与药物治疗，6个月病死率无差异

循证医学 目前观察IE急性期手术效果的惟一随机对照临床试验ENDOVAL 1正在进行中. ENDOVAL 1是第一个多中心、前瞻性、随机对照临床试验，评价药物治疗或早期外科手术对IE预后的影响。 在排除存在急诊外科手术适应证的IE患者后，其他IE患者在入院后3天内被随机分为早期手术组（随机化后48小时内进行手术）和单纯药物治疗组。

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