職業安全管理 第七章 職業災害調查 文京開發出版有限公司

第七章 職業災害調查 職業災害的定義：凡與工作有關或起源於工作的任何傷害並與財產損失，皆稱之。   勞工安全衛生法第二條定義職業災害為：勞工就業場所之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。 文京開發出版有限公司

勞動檢查法施行細則第三十一條規定 勞動檢查法第二十七條所稱重大職業災害係指下列職業災害之一： 1.發生死亡災害者。 2.發生災害之罹災人數在三人以上者。 3.氨、氯、氟化氫、光氣、硫化物、二氧化硫等化學物質之洩漏、發生一人以上罹災勞工須住院治療者。 4.其他經中央主管機關指定公告之災害。 文京開發出版有限公司

勞工安全衛生法第二十八條規定 事業單位工作場所發生職業災害，雇主應即採取必要之急救、搶救等措施，並實施調查、分析或作成紀錄。 1.發生死亡災害者。 2.發生災害之罹災人數再三人以上者。 3.其他經中央主管機關指定公告之災害。 檢查機構接獲前項報告後，應即派員檢查。 事業單位發生前第二項之職業災害，除必要 之急救、搶救，雇主非經司法機構許可，不 得移動或破壞現場。 文京開發出版有限公司

實施職業災害統計 勞工安全衛生法第二十九條規定某些事業單位應每月實施職業災害統計，其規定條文如下： 中央主管機關指定之事業，雇主應按月依規定填載職業災害統計、報請檢查機構備查。 一、僱用勞工人數再三十人以上之製造業、營造 業、水電燃氣業、礦業及土石採取業、運 輸、倉儲及通信業、造林業、伐木業。 二、其他經中央主管機關指定並經檢查機構通 函告知者。 文京開發出版有限公司

失能與非失能發生率關係(續) 1.Heinrich（1950）以超過5000件的意外事故及其結果為樣本，比較失能傷害與非失能傷害的發生頻率，歸納得到1-29-30的關係。 2.Bird and Germain（1966）分:1959~1966間發生9萬件以上的意外事故，提出1-100-500的比例。 3.Bird（1974）分析分別屬於21種不同行業的297家公司，在30億工時中發生的1753498件意外事故，而獲的1-10-30-600的比例關係。 4.Tye and Pearson（1976）推出1-3-50-80-400的英國一百萬件意外事故之結果。 文京開發出版有限公司

我國勞工安全衛生法規之架構 Disabling injury Major or lost time injury Minor injuries Minor injuries Property damage accident No injury accident Fatal or serious injury Serious or disabling injury Miner injury Minor injuries First aid injury Property damage accident Property damage accident Incident with no visible Injury or damage Non-injury damage I incident near misses 文京開發出版有限公司

輕傷害(Near Miss) 輕傷害案件與重大傷害案件發生的原因相同，皆來自於管理失策，人為失誤，設備設施不安和導致媒介物未及時防護等。所不同的可能是運氣好壞，或當事人及時避開，或個人防護具保護，僥倖遠離災害。輕忽near miss原因如下： （1） 它沒有造成任何傷害，僅當事者虛驚一場。 （2） 它也沒有留下任何具體證據（人證與物證）。 因怕受責備，證據迅速背消滅。 （3） 政府或事業單位管理階層抱者多一事不如少 一事的心態。 （4） 事業單位人力不足。調查、分析、統計費時。 文京開發出版有限公司

輕傷害（Near Miss） 結論：1.採取的樣本不同。 2.各行各業的工作性質及其危害各有差異。 3.各研究所使用的失能傷害或非失能傷害 分類不盡相同。 共同點：near miss（輕傷害），或只有財產失 而無傷害事故，或輕傷害事故，其發生 頻率，皆數倍或數百倍於失能傷害事故。 文京開發出版有限公司

職業災害調查的目的 1.發現問題，進而解決問題。 2.調查災害後所得報告作成紀錄，可供未來統計 分析之用。 3.意外事故為人、機、環互動下的產物。從人因工程的基 本觀念著手，改善機器設備的不良設計，佈置和環境因 素不調適。 4.災變調查報告為最優良之安全教育訓練教材。 5.配合法令要求，如填報職業災害統計月報表。 6.作為理賠責任的依據或民事賠償責任的參考資料。 文京開發出版有限公司

職災調查程序 2.調查工作：包括人證、物證收集、災變原因分 析、結論與報告。 3.調查後續工作：包括改善措施的執行與追蹤。 完整的職災調查程序可分為下列三階段： 1.調查前準備工作：包括制定職業災害調查政策，調查 程序（流程）說明書，應變措施說明書，災變通報聯 絡系統，應變措施和調查人員訓練。 2.調查工作：包括人證、物證收集、災變原因分 析、結論與報告。 3.調查後續工作：包括改善措施的執行與追蹤。 文京開發出版有限公司

職業災害調查流程 調查前 調查時 調查後 安全管理計畫 發生職業災害 生產線 管理人員 實施調查 是手造成重大生害或 財產損失 緊急應變計畫 災變調查程序 調查程序 調查小組 實施調查 調查訓練 蒐集證據 人證 物證 相關證人 檢視現場 進行訪談 蒐集人證 蒐集證物 管理 人 失誤 證詞 分析評估 證物的 分析評估 機器設備 事故過程重建 環境 擬定與執行 改善措施 事務原因分析 物料 調查報告 追蹤 文京開發出版有限公司

危害相關事件因果模式 人 組織 內外 環境 機 因素 環 淺在 原因 根本原因 直接原因 直接原因 (遠因) (遠因) (近因) 具傷害性 accident 人 能量 組織 內外 環境 因素 機 安全管理 不當或失策 傷亡 財產 損失 環 安全防護 系統失效 危險 物質 不具傷害性 Near accident 人機環系統不配合 文京開發出版有限公司

職災案例調查內容 1.行業種類 或以5W-1H表示如下 : 2.災害類型 1.WHERE(何地) 3.媒介物 2.WHEN(何時) 4.罹災情形 5.災害發生經過 6.災害原因分析 7.災害防止對策 或以5W-1H表示如下 : 1.WHERE(何地) 2.WHEN(何時) 3.WHO(誰造成的) 4.WHAT(什麼原因) 5.WHY(為何造成的) 6.HOW(如何造成的) 文京開發出版有限公司