中国人民解放军总医院 解放军医学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 看似心梗，不是心梗！ 中国人民解放军总医院 解放军医学院 北京301医院 急诊科 孟庆义

ACS治疗的发展历程回顾

药物介入策略（Pharmacoinvasive） 大量研究事实与临床实践证实，单纯心血管介入或药物治疗无论多完美，但临床获益有限。 因此，将药物治疗与介入干预合二为一的药物介入干预策略或许将是未来冠心病救治的大方向，这也是近年来欧美相关指南所传递的重要精髓。 rPA（瑞替普酶）半量溶栓后早期PCI治疗STEMI进行探索性研究。

溶栓药发展历程 第三代 第二代 第一代 瑞替普酶（r-PA），特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓速度更快 半衰期较长，可静推给药 溶栓药物的发展过程正是逐步解决以上问题的过程，其发展经历从非特异性溶栓药到特异性溶栓药，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表，此类药物缺乏溶栓特异性，对全身纤溶系统的影响很大，导致出血并发症比率高，同时再通率低，仅为50%左右。第二代溶栓药物以rt-PA为代表，此类药物具有一定的溶栓特异性，但半衰期短，给药方式复杂，需要先一次静推，再两次静滴，而且需要根据体重调节剂量，就我所知道的给药方法就有三种。瑞通立作为第三代药物瑞替普酶的代表，是第二代溶栓药t-PA的缺失突变体，可渗透性溶栓，故溶栓速度更快，又因为半衰期较长，可通过静脉推注给药，临床使用更为方便。 阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药 半衰期短 给药方法复杂 链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高 4

瑞替普酶 更快速： 更有效： 更安全： 更方便： 更经济： 治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管 80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！ 更安全： 不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！ 更方便： 两次静推，使用方便 更经济： 价格便宜

第一部分：从“鬼”讲起 办公室的高层电梯只停15-30楼，在30楼工作的小F，一天加班到深夜后，独自坐电梯下楼; 电梯每层都停下开门，门外没人，最后，停在了14楼; 门外一白衣女子说：好挤哟，我也要进来...... 开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。 忽然她摸我脸：“冷吗？” 刚想接口 , 忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！

“人”能被“吓”死！ 心碎综合症 broken heart syndrome

因吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。 患者，女性，45岁。 因心前区疼痛伴胸闷60分钟入院。 因吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。 体检： T36.5℃，R21次/分，P60次/分，Bp100/60mmHg。 神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及细湿罗音，心界稍大，HR 75 bpm，律齐，无杂音。

发病1小时查心电图示：V2~5导联ST段明显抬高;

首次（发病后3小时）血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。 心脏超声： 室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异常；二尖瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度返流。 胸片： 主动脉型心脏，左室增大。 冠脉造影： 左室心尖部运动减弱。

Left ventriculography in patients 1–7, all showing akinesis in the apical, diaphragmatic and/or anterolateral segments, and hyperkinesis in the basal segments (a–g). Right ventriculography showed hypokinesis from the mid portion to the apical region (h).

Takotsubo cardiomyopathy

心肌酶和肌钙蛋白 AST   CK   CKMB   LDH     cTnT   6h  36 165 14 170 阴性   12h    39   217   16   161   阴性   48h    59   80   19   149     阴性   72h    21   36   17   163   阴性RV   <46   <197   <25   <300     阴性 

章鱼壶心肌病 Takotsubo cardiomyopathy 所谓的章鱼壶就是用来抓章鱼的瓦罐。这种罐子的入口较小，滑滑的很容易进入，而里面则圆圆的十分宽敞。捉鱼的人，会用绳子把几个章鱼壶套起来仍入大海中，让它沉入海底，经过几天后，再把绳子拉起来，这时，壶里就会有很多章鱼。章鱼会把这种章鱼壶认为是适合自己身体的“家”，是最舒适的“窝”，于是便安安稳稳地溜了进去。当瓦罐如同地震般地被拉起来时，它会慌张地想要逃走，可是进入时觉得恰到好处的窄窄入口，要逃出来时却被卡住了，结果它在挣扎中已被拉出了海面。

短暂性左室心尖球囊综合征 心碎综合症 章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病 圣瓶样心肌病 应激性心肌病 transient left ventricular apical ballooning syndrome 心碎综合症 broken heart syndrome 章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病 Takotsubo cardiomyopathy 圣瓶样心肌病 Ampulla cardiomyopathy 应激性心肌病 Stress cardiomyopathy

Figure 3 Schematic representation of the regional differences in response to high catecholamine levels, explaining stress cardiomyopathy Lyon A R et al. (2008) Stress (Takotsubo) cardiomyopathy—a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning Nat Clin Pract Cardiovasc Med 5: 22–29 doi:10.1038/ncpcardio1066

Tako-tsubo综合征 主要特点： （1）以中老年女性居多； （2）在发病前有强烈的心理或躯体应激状态； （3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄； （4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。 （5）左室造影形态类似圆底窄颈的容器。 

院内死亡率仅为1.7%, 95%患者可完全恢复,罕有患者复发。 尽管患者发病时症状严重, 心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高, 但发病后7~37天内左室射血分数(LVEF)可从20%~49.9%恢复至59%~76%, 院内死亡率仅为1.7%, 95%患者可完全恢复,罕有患者复发。

启 示（一） （1）Takotsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。 启 示（一） （1）Takotsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。 患者还可能终生接受防治冠心病的多种药物，造成医疗资源的严重浪费。 （2）当Takotsubo患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性变力药物可能有严重不良作用。 实际上正性变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生。 

（4）在AMI的诊断中，肌钙蛋白等生化标志物似比心电图重要。 （3）心血管专业医师和急诊科医师 应该提高对该病的认识，在急性心肌梗死鉴别诊断时，应该考虑到Takotsubo综合征的可能。  （4）在AMI的诊断中，肌钙蛋白等生化标志物似比心电图重要。 WHO AMI早期的定义：（三者有其二） 典型症状 酶学升高 典型心电图 (Q waves)

MI: Defined 2000 满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。 1. 新近的坏死生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项： 缺血症状； 心电图病理性Q波； 心电图提示缺血（ST抬高或压低）； 或冠状动脉介入治疗。 2. AMI的病理学证据。 Joint meeting of European Society of Cardiologists and the American College of Cardiology EKG c/w ischemia = ST elevation or depression

MI: Defined 2007 Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33 MI: Defined 2007 Thygessen K et al EHJ 2007; 28, 2525-33. JACC, 502173-95. 当出现持续性心肌缺血，并导致心肌坏死的临床症状时，我们称之为心肌梗死。当符合下列条件之一时可诊断为心肌梗死: 心脏标志物（最好为肌钙蛋白Troponin）出现至少一次异常的升高或降低，同时伴有至少一项以下缺血证据: 缺血症状（胸闷，胸痛等） 心电图检查提示新的心肌缺血（新的ST－T段改变或新的左束支阻塞LBBB） 心电图出现病理性Q波 图像提示存活心肌减少或者新的心室壁异常。

第二部分 “细思量中”的错误 需关注的五种疾病 男性,52岁,活动后胸闷3月余,加重2小时. 缘于3月前受凉后出现发热,经当地医院治疗好转； 后出现活动后胸闷症状,体力耐力进行性下降,无胸痛喘息,无咳嗽咳痰； 夜间睡眠中出现胸闷，呈持续性,服硝酸甘油不缓解,故来院. 既往体健。

查体: BP 90\75mmHg, 神清,口唇无紫绀,颈静脉无怒张, 双肺呼吸音低,可闻及少许湿性罗音, 心界向左向下扩大,心率105次/分,律齐,无杂音. 腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢重度浮肿.

ECG: V2-V4 ST段抬高；拟诊AMI. 给予静脉溶栓治疗：尿激酶150万单位。

血生化检查： 静脉用硝酸甘油后症状稍缓解。 次日UCG:全心扩大,考虑扩张型心肌病, 连续监测CK, CK-MB, TnT均正常： 主动脉硬化.瓣钙化,左室顺应性下降,二.三尖瓣反流(中度),肺动脉瓣反流(I级),心包积液(极少量),肺动脉高压,全心功能不全. 左房舒张末径85mm,以收缩末径76mm,射血分数22%,右室30mm.室间隔厚度8mm.

（一）心肌病的心电图改变 肥厚型心肌病: 77．8％心电图出现异常， 扩张型心肌病: 全部患者均有心电图改变， ST—T改变发生率最高（6例，67％）， 左心室肥大次之（5例，56％）， 传导障碍（3例，33％）， 有1例V3-V5导联出现巨大倒置T波（11％）。 扩张型心肌病: 全部患者均有心电图改变， ST—T改变发生率（12例，63％）， P波改变（12例，63％）、 传导障碍（9例，47％）、 心房颤动（4例，21％）、 室性心动过速（3例，16％）。

（二）颅内出血 偶尔可见明显的ECG改变, 可能导致误诊为AMI。 19岁男性, 因被砖块击中左颞部来诊，颅内血肿待除外。 48h后ECG显示 Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，伴V6 ST段压低，V3~V5 T波倒置，QT间期明显延长，就像急性心肌缺血的心电图改变。 系列心肌酶测定和超声心动图均正常。 次日早晨，ECG显示ST段改变减轻。

（三）早期复极综合征（ERS）

（四）心包炎

几乎所有导联ST段抬高，无对应性改变。

溶栓治疗的选择标准 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体导联> 0.1mＶ、胸导> 0.2mＶ。 且至少在一个对应导联上有对应性ST段下移>0.05mV。应除外早期复极综合症的ST段抬高。

启示（二） 第一要点：心电图对应改变的认识；

Reciprocal Changes Region of ST Elevation Region ST Depression 前壁 (leads V1-V4) Inferior (true posterior) 下壁(leads II, III, aVF) Anterior (leads V1-V3 or lateral lead I aVL) 侧壁 ( I, aVL, V5, V6) Inferior ( leads II, III, aVF) True Posterior V1-V2 Anterior (leads V1-V3)

Lateral AMI

Inferior Lateral Wall AMI

Anterior Wall AMI

Antero-Septal AMI The QS complexes, resolving ST segment elevation and T wave inversions in V1-2 are evidence for a fully evolved anteroseptal MI. The inverted T waves in V3-5, I, aVL are also probably related to the MI.

Anterior/Anterolateral MI Significant pathologic Q-waves (V2-6, I, aVL) plus marked ST segment elevation are evidence for this large anterior/anterolateral MI. The exact age of the infarction cannot be determined without clinical correlation and previous ECGs, but this is likely a recent MI.

This 12-lead ECG was obtained from a middle-aged man admitted with an extensive anterior acute myocardial infarction. (Note pathological Q waves in the precordial leads and marked repolarization abnormalities in the anterior and lateral leads.) A 5-beat salvo of non-sustained VT is seen extending over the transition between leads III and aVF. Antman & Rutherford (1986). Coronary Care Medicine, 81 (223).

（二）第二要点：心电图的动态变化

8 M I N U T E S A P R Compare these two 12-leads. The first shows obvious ST segment elevation. The second shows none. Putting aside the question of how that can happen, consider the implications. Had the team not done the early ECG, they would have missed the telling evidence of ST elevation. Because of the 12-lead was done early they have now documented the evidence required for immediate reperfusion.

第三部分 “匆忙中”的误诊 81 year old man with 3 hours of gripping chest pain radiating to the back. No effect of morphine. Dig. AD

(一）高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤， 如误诊为AMI溶栓可致死。 所以对有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。 肌钙蛋白 试纸的广泛应用，也为院前诊断AMI提供了一些重要信息。

疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ

解剖示意图 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey

急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。 急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD

气胸 39岁 突发持续胸痛4h. 左侧呼吸音消失。

（二）肺部疾病（气胸） 患者，男，70岁。因咳嗽咯血2月以“左肺癌”于1997年8月28日入院。心电图检查正常。于同年9月1日上午行左肺全切除术，手术顺利。术后6 h患者稍感心悸，心电图检查示窦性心动过速，经镇静止痛处理后症状消失。 同年9月5日再次常规心电图检查，报告“Ⅲ、aVF导联坏死Q波，下壁心肌梗死?”。

急请内科医师会诊。经询问病史及心肌酶学检查排除心肌梗死，考虑心电图异常Q波为心脏向左上移位所致。 其原因可能为：左肺切除后，左侧胸腔内压力降低，纵隔左移，同时膈肌上抬，使心脏向左上移位，心电向量也由此向左上移位，引起心电图相应改变，最后出现Ⅲ、aVF导联异常Q波。

女，35岁，农民。 突发胸闷、憋气3h来诊。既往体健。PE

（三）急性肺动脉栓塞 误诊为AMI 8例－阜外医院 入院时因胸闷(8例)、胸痛(5例)、心悸(7例)伴出汗(7例)等疑为AMI症状和体征， 然也有呼吸困难(8例)、呼吸增快(8例)、心率增加(7例)和P2亢进(6例)等APE的特征性表现。

8例PE患者中，7例胸前导联的T波深倒置，5例伴有和1例独立存在的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低或倒置，酷似AMI改变。 特征性改变：8例患者均有I导联S波加深，5例呈现一过性SⅠQⅢTⅢ 综合征；5例有心电轴右偏，P波增高4例，完全性右束支阻滞1例，6例有V1导联R波增高。

8例患者均有心肌酶异常升高（CK, CK-MB, LDH, LD1/LD2, GOT, Mb)，似支持AMI的诊断。 查肌钙蛋白很重要。

女性，77岁，因胸闷l天以急性右心室梗死入院。 抗缺血药物等治疗5天后，右心功能不全体征更为明显，且出现劳力性呼吸困难； 超声心动图发现肺动脉压重度增高，主肺动脉和左、右肺动脉增宽，右心室扩大，室间隔向左室膨隆，三尖瓣中度返流。 放射性核素肺灌注和通气扫描提示PE。 诊断：PE。抗凝等综合治疗后症状逐渐减轻。

女性，62岁，因糖尿病5年，发作性呼吸困难1天加重3小时就诊。 查体：肥胖体型，口唇紫绀，颈静脉充盈，肺部无罗音。 心电图示V1-3导联ST段轻度压低，T波倒置。 初诊为急性冠状动脉综合征。 急诊冠状动脉造影未发现异常，肺动脉造影示左肺动脉主干于分叉前闭塞。诊断：左PE。心导管检查后不久死亡。

右室负荷过重的表现（一）：V1-V3 ST抬高

右室负荷过重的表现（二）：RBBB

应仔细对比发病前后的心电图，因心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化，对怀疑患有PE者应常规做18导联心电。 SIQIIITIII ； V1-4T波倒置；V1右束支传导阻滞 。 应仔细对比发病前后的心电图，因心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化，对怀疑患有PE者应常规做18导联心电。

胃肠道疾病： 胆心综合征 食管下端与心脏

启示（三） 看心电图的电轴： 右偏提示肺部疾病 “想到”最重要。

第四部分：跌眼镜的“四组笑话” 胸前导联R波增长不良现象； 监护导联的改良问题；

18岁，膝盖外科术前ECG    1肢体导联颠倒（左右手反接） 解释：1导联P,QRS,T波均倒置。右位心也可出现这种改变，但右位心还伴有左胸导联R波逐渐降低,左右手反接胸导联无变化

23 year-old female presents with 3 hours of chest pain. 变异 直背与变异 监护导联

启示（四） 经验也很重要。 小河沟里翻船。 祸患常积于忽微,智勇多困于所溺。 ——欧阳修

诊断问题: 临床表现(直觉) 临床上最重要的能力是对病人的诊断;对临床表现直觉地去归纳,并与以前相似的经验进行比较,从而做出正确的判断; 直觉和临床印象很难用语言来描述; 临床上最重要的能力是对病人的诊断;对临床表现直觉地去归纳,并与以前相似的经验进行比较,从而做出正确的判断; 医疗艺术原则上是无法学习的,可通过不断的实践和经验的积累得到提高; -Walter Siegenthaler