妇科常见疾病诊治思路

内 容 序（历史） 妇产科学的定义与名称 妇产科学的内容与范围 妇科与产科 妇产科学的特点 学妇产科，做妇产科医生

助产士去接生（1811年） ——产科医生之始 风雨之夜，病家焦急惊恐， 产婆沉稳自信。她右手提着马灯， 左手攥着酒瓶-并不是为了消 毒，而是为了让人清醒。 神圣、令人尊崇的出诊！

盆腔检查（1822年） ——妇科检查之始 病人很美丽，医生很“绅士”。 妇科检查不可以在暴露的情况下 进行，这种礼貌和避嫌又有何益！ 与中国古代系线切脉 似有异曲同工。

Cesaren Section Julias Caesar (100B.C) 古罗马法典 （700B.C) C.S.(16世纪、 19世纪末） 母亲死后5~10分钟 剖腹取子（1549年） 剖腹取子之肇始在于母亲死后迅速取出尚能存活的胎儿。 虽然现今仍将剖宫产称为caesarean section，但凯撒绝不是 如此出生的第一个剖宫产儿，因为当凯撒45岁时，其母还健在。 从上图，你可否感觉到医学的洪荒时代！

产褥感染 1843 Holmes,o.w. 感染来自接生医生和助产士 1847 Semmelweiss IP (1818-1865) “革命医生” 产道损伤、接生者 漂白粉溶液洗手10%~1% 1864 pasteur Li-消毒法 1948 中国南京产妇死亡率13%,50%产褥感染 全国产妇死亡 30万, 新生儿破伤风 15万

细胞学之父—— 巴巴尼古拉 （1883-1962） 1978年5月18日美国发行的纪念邮票， 以纪念这位伟大的医生。他使宫颈癌 得以早期诊断，拯救了千百万妇女的 生命，也警示人们对子宫颈癌的关注。

妇产科学的定义 研究妇女特有的解剖、生理和疾病的诊断、预防和处理的一门学科 是医学的重要组成部分 又有新的分野 和基础及临床的其他学科有密切关系 母子统一的管理是产科学的新观念 计划生育是基本国策

妇产科学的名称 产科学 妇科学 Obstetrics Gynecology 围产医学 Perinatology 妇科肿瘤学 生殖内分泌学 计划生育 遗传学 母子医学 新生儿学 生殖健康 Obstetrics Gynecology Perinatology Gynecologic Oncology Reproductive Endocrinology Family planning Genetics Maternal-Fetal Medicine Neonatology Reproduction Health

妇产科学的内容与范围 妇产科学 优生学（Eugenics) 妇科学 产科学 计划生育 普查普治 遗传咨询 畸形 月经期、婚前检查、 炎症 围产、更年期 防癌流调 劳动保护 遗传咨询 （Genetic Counseling) 产前诊断 (Prenatal Diagnosis) 新生儿学 畸形 炎症 损伤 肿瘤 内分泌 其他（内异症） 与生殖有关的问题 （therapeutic Abortion Ectopic Pregnancy) Science of the production of Health offspring with the aim Of improving the human race 优生学（Eugenics) 妇女保健 妇科学 生理产科 病理产科 新生儿科 产科学 计划生育 药、具、绝育、不孕、医学助孕 妇产科学

《母婴保健法》—— 1995,6,1 提高出生人口素质 婚前保健 孕期保健 产前质量 产时保健 产科质量 《母婴保健法》—— 1995,6,1 提高出生人口素质 婚前保健 孕期保健 产前质量 产时保健 产科质量 新生儿筛查 智力残疾人 25%产时问题

生殖健康 在体格，精神和社会的完整健康状态下，完成生殖全过程，而不仅仅在于没有疾病和不适 它应包括具有生殖，调节生育和享受性生活的能力，成功地怀孕、分娩及胎婴健康发育成长；生育调节和性活动过程应有安全性 《黄帝内经素问.上古天真论》中曾有以下的阐述：“女子 七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉 盛，月事以时下，故有子------，七七任脉虚，太冲脉衰少， 天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

妇科&产科 一些妇科疾病是产科问题的继续 炎症 损伤（脱垂） 肿瘤（GTD） Sheehans 产科感染 产科损伤 妊娠之后 产科出血

妇科&产科 一些妇科问题引起产科疾病 内分泌失调 炎症（PID） 不孕 宫颈损伤 习惯性流产 生殖道畸形 肿瘤 妊娠分娩问题

妇产科学的特点 与其他学科的密切关系：内科、外科、儿科 妇产科与人的整体性及相互关系和影响 理论思考与外科操作 动脑动手 更强调预防为主 理论思考与外科操作 动脑动手 更强调预防为主 孕期保健：“二病”防治，防癌普查 女性特点：解剖、生理、病理、心理 社会性：生育、性罪错、性受害

学妇产科 做妇产科医生 女性特点、疾病特征 诊断方法、处理原则 基本理论 基本操作 无菌观念、外科技术 关心病人、爱护病人—— 学妇产科 做妇产科医生 女性特点、疾病特征 诊断方法、处理原则 基本理论 基本操作 无菌观念、外科技术 关心病人、爱护病人—— Emotional problems 妇产科男医生

妇科疾病常见症状 阴道流血 异常白带 下腹痛 外阴瘙痒 下腹部肿块

阴道流血病因 内分泌功能失调 妊娠相关 炎症 肿瘤 损伤 全身疾病

阴道流血症状 经量增多 不规则流血 持续流血 停经后流血 流血伴白带增多 性交后出血 经间出血 经前或经后出血 绝经后出血 间歇性排血水 外伤后流血

异常白带 透明黏性 黄白泡沫稀薄 凝乳块 灰白均质鱼腥味 脓样 血性 水样

下腹痛 起病缓急：缓 急 反复 部位：下正 下单 下双 性质：钝 锐 撕裂 坠 绞 顽固 时间：经期 周期 经间 经前 放射部位：肩 腰骶 大腿内侧 全腹 伴随症状：发热 停经 恶性 肛门坠胀 恶病质

外阴瘙痒病因 局部 全身

外阴瘙痒症状 部位 特点

下腹部肿块 子宫 附件 肠道 泌尿道

女性生殖道炎症 1外阴阴道炎-滴虫性,霉菌性阴道炎,细菌性阴道病,前 庭大腺炎,前庭大腺囊肿 2宫颈急性炎症 3宫颈慢性炎症-宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈管增生性炎症, 宫颈腺囊肿,宫颈肥大 4急性盆腔炎 5慢性盆腔炎-慢性输卵管炎,输卵管积水,输卵管卵巢炎, 输卵管卵巢囊肿,慢性盆腔结缔组织炎 6生殖道结核

肿瘤 恶性肿瘤 卵巢恶性肿瘤 子宫内膜癌 子宫肉瘤 宫颈癌 输卵管癌 良性肿瘤 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 子宫内膜异位症

妊娠有关疾病 异位妊娠 滋养细胞疾病 葡萄胎 浸润性葡萄胎 绒癌

女性生殖道炎症 前庭大腺囊肿或脓肿 部位:两侧大阴唇后1/3深部 病因:细菌感染,腺管开口阻塞—炎症性 表现: 急性期-外阴肿胀,疼痛,灼热,行走不便,体温升高，一般 3-4cm,可破裂 慢性期-前庭大腺囊肿 无自觉症状,无痛,检查呈囊性 处理:急性期-用抗菌素治疗，脓肿形成后切开引流 慢性期 –前庭大腺囊肿造口术

女性生殖道炎症 输卵管卵巢囊肿 病因:急性盆腔炎未治愈,迁延形成. 也可无急性盆腔病变. 病原体:内源性病原体—来源于寄居于阴道内 细菌.(厌氧,需氧) 外源性病原体—衣原体,支原体,杆菌等 临床表现:慢性盆腔痛 不孕及异位妊娠 月经异常

临床表现: 盆腔一侧或两侧扪及囊性肿块,边界欠清 子宫稍固定,活动受限 B超可见囊块呈腊肠形 治疗:抗生素治疗无效 输卵管造口术 附件切除术

子宫内膜异位症 定义:具有生长功能的子宫内膜异位于宫腔之 外的部位并继续生长而产生的一种疾病 发病年龄:25-45岁(大部分) 生育年龄1%,不孕症(40%) 生长部位:大多数位于盆腔内宫骶韧带,卵巢最常 见子宫,子宫直肠窝,直肠阴道膈

子宫内膜异位症 病因:1内膜倒流种植学说: 经血倒流的内膜在猕猴内生长 经血排出受阻者发生率增高 医源性内膜种植 2淋巴及静脉播散学说: 3体腔上皮化生学说: 4遗传:一级患内异症风险增高7倍 异位的挛生姐妹发病率高达75% 5免疫学说: 异物→巨噬细胞↑→IL-1,IL-6, TNF,EGF, 患者NK细胞,T细胞活性↓

子宫内膜异位症 病因:5免疫学说: a 异物→巨噬细胞↑→IL-1, IL-6,TNF,EGF,FGF b 患者NK细胞,T细胞活性↓ c 产生子宫内膜抗体 d 细胞黏附分子表达异常 病理:卵巢内膜样囊肿 盆腔腹膜异位症 子宫肌腺症 肉眼病灶:棕色(典型),红色,蓝色 可以发生恶变—少

子宫内膜异位症 症状:1继发性痛经,进行性加重,与病 理不成比例.30%无痛经 体征:1子宫固定,活动度小 2宫骶韧带处结节,触痛 2不孕 40% a解剖 b盆腔内环境的改变 c卵巢功能异常,17-27%有排卵 障碍 d自然流产增加 3月经失调 15-30% 4性交痛 5囊肿破裂 6盆腔以外的表现(肠道,泌尿, 术后腹壁疤痕) 体征:1子宫固定,活动度小 2宫骶韧带处结节,触痛 3一侧或双侧卵巢囊肿,与周围 结缔组织有粘连 辅助检查: 1.B 超:液稠的液性暗区 2.血液:CA125↑但小于 200iu/ml 3.抗子宫内膜抗体,标志抗体,特异 性90-100%,敏感 性不高

子宫内膜异位症 治疗:原则:期待治疗 药物治疗 手术治疗 期待治疗:对症处理,轻微的经期腹痛 药物治疗:有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病情轻的可 行药物治疗. 1适应证:慢性盆腔痛,经期痛症状明显 卵巢内膜样囊肿<2cm 轻-中度的盆腔子宫内膜异位症 2药物:达那唑 200mg Bid-Tid 3-6月 孕三烯酮 2.5mg Biw 3-6月 GnRHa(抑那通,诺雷德,达菲林,达必佳)每28d一次

手术治疗: 1目的:a诊断及进行临床分期 b切除病灶及异位囊肿 c分离粘连及恢复正常解剖结构 d增加生育力 e止痛 2指征:a附件包块 b盆腔疼痛 c不孕

子宫内膜异位症 手术治疗:方法:经腹手术和经腹腔镜手术两种 1 保留生育功能的手术(保留子宫) a药物治疗无效,年轻有生育要求患者 b不孕患者 2保留卵巢功能的手术: a去除盆腔内病灶,切除子宫,保留至少一侧或部分的卵巢 b无明显生育要求的45岁以下的患者 3根治性手术: a重症患者,年龄>40-45岁. b全子宫+双附件+盆腔内异灶切除术 4手术+药物,或药物+手术+药物

子宫肌瘤 手术指征:1子宫肌瘤>10cm 2月经过多伴贫血 3有压迫症状(膀胱,直肠) 4肿瘤生长快,似恶变 手术方式:肌瘤剥出术 子宫切除术

妇科恶性肿瘤 宫颈癌 内膜癌 卵巢癌

子宫内膜癌 1发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 占女性全身恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿20-30%. 2两种类型 激素依赖型,激素非依赖型 3发病相关因素 a体质因素:肥胖,晚绝经,不孕 b疾病因素:糖尿病,高血压,无排卵性功血,多囊卵巢 d外源性激素的应用:,HRT,Tamexifen e遗传:近亲患病达12-28%,多发癌,重复癌倾向 总之,雌激素的长期刺激无孕激素拮抗-内膜不典型-内膜癌

子宫内膜癌 4临床表现 不规则阴道流血(绝经后65-70%) 异常阴道排液 体征:子宫增大,变软 子宫也可正常大小 5诊断:B超:宫腔内实质混合性结构或肌层浸润 分段诊刮+病理—确诊

子宫内膜癌 6治疗:手术首选.(病情发展慢,多数发展为临床I期) 辅以放疗+化疗 手术方法: I期:扩大全子宫+双附件切除 子宫根治术+盆腔淋巴结清扫 a不良的病理类型(透亮,浆乳,鳞形,未分化) b肌层浸润>=1/2 c分化差 d子宫峡部受累

子宫内膜癌 手术方法: II期:病灶累及宫颈 行广泛全子宫+双附件+盆腔+腹主动脉淋巴清扫 放射:1单放射:有手术禁忌证,晚期内膜癌无法切除 2术后辅助放疗:有肌层浸润,宫旁转移,附件转移 淋巴结阳性,切缘阳性. 3 60%左右的I期患者并不需辅助放射治疗. 化疗:脉管内转移,深肌层转移. DDP,CTX,ADM 孕激素治疗:晚期或复发癌

卵巢肿瘤 特点:1女性生殖器常见三大肿瘤之一 2诊断时多为晚期,死亡率居妇科恶性肿瘤首位, 五年生存率为30%. 3类型多分为: 良性: 恶性: 交界性:是指上皮细胞增生活跃及核异型, 表现为上皮细胞层次增加,但无间质浸 润,是一种低度潜在恶性肿瘤,生长缓慢, 转移率低,复发迟.

卵巢肿瘤 分类:1体腔上皮来源: 浆液性,粘液性,子宫内膜样,透明细胞等 2生殖细胞来源: 无性细胞瘤,胚胎癌,畸胎瘤,内胚窦瘤等 3性索间质肿瘤: 颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤 4转移性肿瘤: 原发部位多为胃肠道,乳腺及生殖器官

卵巢肿瘤 临床表现: 良性肿瘤:早期多无症状,长大可出现压迫症状 妇检:可扪及肿块,界清,活动无粘连 恶性肿瘤:早期无症状. 主要症状为腹胀,腹部肿块及腹水. 功能性肿瘤可有雌激素过多症状. 晚期可出现消瘦等恶病质现象. 妇检:扪及肿块,欠活动伴腹水

卵巢肿瘤 诊断: 1 细胞学检查:腹水找脱落细胞. 5 肿瘤标志物: a CA125:正常值35U/ml,卵巢 2 B超:检测肿块部位,大小,性质. 3 放射学:盆腔平片-畸胎瘤等. 4 腹腔镜:可疑部位多点活检. 5 肿瘤标志物: a CA125:正常值35U/ml,卵巢 上皮性肿瘤多↑. b AFP:内胚窦瘤特异性 c HCG:原发性卵巢绒癌 d 性激素:颗粒细胞瘤等 6 病理组织学检查:剖腹探查 及腹腔镜检查.

卵巢肿瘤 并发症: 1蒂扭转:常见的妇科急腹症,10%卵巢肿瘤并发突发一侧下腹剧痛,伴恶心,呕吐,休克。确诊后尽快行剖腹探查术. 2破裂:3%肿瘤发生破裂.自发性和外伤性破裂 3感染:少见,多由破裂和扭转后引起. 4恶变:肿瘤生长迅速,尤其双侧,则可疑恶变

卵巢肿瘤 治疗: 良性肿瘤:一经确诊,手术治疗.疑为瘤样病变 (滤泡囊肿和黄体囊肿多见)可短期观察. 1卵巢囊肿剥出术:年轻,有生育要求患者.尽可 能保留正常卵巢组织. 2单侧附件或全子宫及双附件切除:围绝经妇 女或无生育要求妇女.

卵巢肿瘤 治疗: 恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗,放疗及其他治疗 1手术:I期—全子宫,双附件,大网膜,阑尾切除术 及盆腔,腹主动脉旁淋巴结清扫术. II期及以上—瘤体减灭术(肿瘤残余灶< 1cm.)+ 腹膜后淋巴结清扫术. 2化疗:预防复发 术后残留癌灶 晚期无法手术病人 常用铂类,泰素,环磷酰胺等 3放疗:无性细胞瘤最敏感.

宫颈癌 最常见的妇科恶性肿瘤之一. 全球女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌. 在发展中国家其发病率则居首位.

宫颈癌 发病相关因素: 1初次性生活时间及性伴侣数目:16岁较20岁初次性交者RR为2倍. 2性卫生及分娩次数:卫生不良者RR为2.27倍. 3病毒感染:持续的高危型HPV感染是病因. 4其他:口服避孕药,吸烟等.

宫颈癌 病理: 1鳞状细胞癌:80-85%,鳞状上皮分化,无腺体分 化或粘液分泌为病理诊断要点. 2腺癌:15-20%

宫颈癌 临床表现:早期可无表现,或与慢性宫颈炎无区 别,病变发展后可有下列症状. 症状:1阴道流血-接触性出血或不规则阴道流血. 2阴道排液-水泔样白带或脓性恶臭白带. 3晚期症状-可出现压迫症状及恶病质.

宫颈癌 诊断: 1宫颈刮片细胞学检查:用于宫颈癌筛查 a 巴氏五级分类法:三级及以上, 行活组织检查 b TBS分类法:有上皮细胞异常,活组织检查. 2阴道镜检查:宫颈癌筛查异常者,在阴道镜下 观察宫颈表面病变,可疑部位进行活检. 3宫颈和宫颈管活组织检查:确诊的依据. 4宫颈锥切:刮片阳性而活检阴性;活检为原位癌需确诊者 均行宫颈锥切.

宫颈癌 治疗:手术,放疗,化疗等. 1手术治疗:适用于Ia-IIa期. Ia1期:宫颈锥切术(保留生育功能者) 全子宫切除术 Ib-IIa期:广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,必要时 腹主动脉淋巴结取样或清扫.

宫颈癌 治疗: 2放疗:适用于各期患者 术前放疗: 局部病灶大,先放疗后手术 术后放疗:术后有盆腔淋巴结转移,宫旁 转移或阴道切缘(+)者. 3化疗:新辅助化疗,多用于晚期局部较大病灶 及复发患者的术前及化疗前的综合治 疗常用铂类,烷化剂等.