Nursing care of the patients with cardiac arrhythmia 心律失常病人的护理 Nursing care of the patients with cardiac arrhythmia

案例展示 患者女，27岁，未婚，北京市房山区人。主诉咳喘1周， 不能平卧半天入院。患者10年前体检胸透时发现心脏扩大，但当时无任何症状，能参加一般体力劳动。此后逐渐发觉当劳动强度稍大时，即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短，心悸，活动后加重，夜间不能平卧。1个月后，上述症状进一步加重，并出现尿少和双下肢水肿，当地医院以心包积液待查收治，治疗后症状有所减轻，住院17天出院。一周前因受凉感冒，又出现心慌气短，半天来症状加重，遂急诊收住本院。

请回答以下问题 患者身体发生了什么状况？ 患者有哪些外在表现？ 他是怎么发生发展的？ 医生做了什么处理？ 护士应该怎样做？

课程目标 学习目标（难点）： 能够找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。 能够对上述资料进行初步解释。 能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问题 能够针对生理问题书写护理计划并做出评价 教学内容 （重点）： 理解心律失常病人的病因和发病机制和辅助检查。 记忆心律失常病人的临床表现和治疗要点。 记忆心律失常病人的护理措施。

病理生理过程：概念 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。

病理生理过程：分类 起源异常 按发生原理 传导异常 快速型 按心率快慢 缓慢性 窦速 窦缓 窦房结心律失常 窦性心律不齐 窦性停搏 被动性 逸搏 按发生原理 异位心律失常 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 预激综合征 阵发性心动过速 传导异常 窦房阻滞 传导阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 快速型 早搏、扑动、颤动、心动过速等 按心率快慢 缓慢性 病窦、窦缓、房室传导阻滞等

病理生理过程：发病机制 1、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常 ←窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动 1、窦房结外的心肌细胞所形成 2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况 3、如早搏、心动过速、逸搏等 1、后除极的振荡电位引起的反复激动 2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况 3、导致持续性快速型心律失常

正常窦性心律

病理生理过程：发病机制 1、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常 ←窦房结自律性异常 异位冲动的形成 触发活动 2、冲动传导异常 折返：是快速心律失常最常见的发生机制 传导功能障碍 不应期的影响：生理性/病理性 附加传导途经

临床表现 取决于心室率有无使心排血量减少从而使心、脑、肾等组织器官的供血受影响。 若有，病人可表现为不同程度的心悸、胸闷、心绞痛；头晕、乏力、晕厥；尿少等症状。

ECG:窦性P波频率在100～105次/分，偶至200次/分 窦性心动过速 咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰 治疗：病因、β 受体阻滞剂 ECG:窦性P波频率在100～105次/分，偶至200次/分

窦性心动过缓 见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等 治疗：心排量不足--阿托品、异丙肾 长期--起搏治疗 ECG:窦性P搏的频率﹤60bpm 常伴有窦性心律不齐，PP间期差异﹥0.12s

窦性停搏 长时间的窦性停搏如无逸搏发生, 可出现脑缺血症 状 Adams – Stokes 综合征甚至死亡。 病因:迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变 治疗：→SSS

窦性心动过缓及窦性心律不齐 心电图特点：窦性心律不齐+ P-P间期不等 +最长与最短P-P间期＞0.12 S

房性心律失常 房性早搏 Atrial premature beats 房速 Atrial tachycardia (multifocal Atrial tachycardia) 房扑 Atrial flutter 房颤 Atrial fibrillation

早搏 1.概念 期前收缩是异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩。是临床上最常见的心律失常。 2.心电图特征

房早 Premature Atrial Complexes ECG: 1、提前出现房性P波； 2、可出现PR间期过长或房早未下传； 3、不完全性代偿间歇常见； 4、QRS波群形态正常或畸形。 ECG

(2)房性心动过速： 常见于心肌病 慢性阻塞性肺病 缺血性心脏病 风湿性心脏病 病窦综合征 地高辛中毒

(3)心房扑动： 房波规则，P波消失，代之以“F”波 特征： 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐.

(4)心房颤动： P波消失，代之以“f”波 特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350 ～600次/分. 2. R-R间期绝对不等.

3交界性心律： 起搏点在房室结下传心室时逆传心房

形成折返机制的三个基本条件： （二）传导异常 Conduction 折返机制Reentry Theory 单向传导阻滞 传导速度减慢 最常见的是： 折返机制Reentry Theory 形成折返机制的三个基本条件： 折返通路 单向传导阻滞 传导速度减慢

【抗心律失常药物治疗】 2.抗缓慢性心律失常代表药 Ⅰ 膜稳定剂（钠通道阻滞剂） Ⅰa 奎尼丁 Ⅰb 苯妥因钠、利多卡因 1. 抗快速性心律失常药分类及代表药 Ⅰ 膜稳定剂（钠通道阻滞剂） Ⅰa 奎尼丁 Ⅰb 苯妥因钠、利多卡因 Ⅰc 慢心律、心律平 Ⅱ β受体阻滞剂：心得安、艾司洛尔 Ⅲ 延长动作电位复极药物：胺碘酮 Ⅳ 钙离子拮抗剂：异搏定 Ⅴ 洋地黄制剂：西地兰 2.抗缓慢性心律失常代表药 阿托品、异丙肾上腺素

扑动与颤动 2．心电图特点 

扑动与颤动 2．心电图特点 

房颤的临床意义 快速的心室率 -心功能逐渐减退 心房转运功能的丧失 -心排量降低 不规则的心室率 血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中

3．临床表现 扑动与颤动 心房扑动与颤动 可有可无。 房颤易诱发心衰，易引起心房内血栓形成或脱落。 心室扑动与颤动 一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿，听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到，即为临床死亡。

4．病因 扑动与颤动 心房扑动与颤动 大多数见于器质性心脏病，最常见于风心；还常见于甲亢、洋地黄中毒。 心室扑动与颤动 常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床多见于急性心肌梗塞、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。

5．治疗 扑动与颤动 心房扑动及心房颤动 对因治疗。 同步直流电复律术最有效。 选用洋地黄控制心室率。 可选用心律平、胺碘酮、异搏定等，奎尼丁常用于 房颤的转复。 心室扑动及颤动 争分夺秒抢救，包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤及使用急救药物。

【抗快速性心律失常药物作用总结】 常见副作用： 1) 心血管系统表现：缓、停、滞、低，如奎尼丁昏厥， 也可见各种快速心律失常。 2) 多有胃肠道反应：如金鸡钠反应。 3) 利多卡因可引起呼吸抑制。 4) 心得安可导致支气管痉挛。 5) 胺碘酮对甲状腺功能有影响。

护 理 一、对患者的身体、生活造成的影响 一）心肌舒缩障碍造成的心供血量不足 二）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。 护 理 一、对患者的身体、生活造成的影响 一）心肌舒缩障碍造成的心供血量不足 二）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。 三）有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。 四）潜在并发症：心力衰竭。 五）潜在并发症：猝死（心脏骤停）

二、护理计划 护 理 一）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。 1. 遵医嘱吸氧。 护 理 二、护理计划 一）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。 1. 遵医嘱吸氧。 2.遵医嘱按时给予抗心律失常药物，观察药物的副作用，如： ①使用抗快速型心律失常药物，可因低血压、心率慢、心脏停搏而发生晕厥，也可出现恶心，呕吐等胃肠道的反应。 ②阿托品的不良反应有：口干、瞳孔散大、视力模糊、腹胀、排尿困难等，异丙肾上腺素可引起皮肤潮红、头痛、眩晕等。 3.避免诱发心律失常的日常生活行为。如：饱餐、吸烟、酗酒、浓茶、过度疲劳、情绪激动等。 4.监测血钾、肝、肾功能等。

二、护理计划 护 理 二）有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关 护 理 二、护理计划 二）有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关 休息与活动 :晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。嘱病人应避免单独外出，防止意外。 避免诱因 :嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧，以免摔伤。 遵医嘱给予治疗 :如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治疗。

二、护理计划 护 理 三）、潜在并发症 心力衰竭 1. 严密病情观察，及时发现心衰的早期症状，如：咳嗽、 呼吸困难、肢体浮肿、体重增加等。 护 理 二、护理计划 三）、潜在并发症 心力衰竭 1. 严密病情观察，及时发现心衰的早期症状，如：咳嗽、 呼吸困难、肢体浮肿、体重增加等。 2．心电、血压监护，突然心律失常及血压变化时，警惕心衰的发生。 3．准确记录出入量。 4．备好急救药品及器材。 5．若出现呼吸困难、烦躁、咯粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音等急性左心衰的表现，应立即： ① 给病人端坐卧位。 ② 高流量吸氧并予20%-50%酒精湿化。 ③ 遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物应用。 ④保持输液通畅，根据病情变化调整输液滴数。

二、护理计划 护 理 四）、潜在并发症 猝死 （心脏骤停） 护 理 二、护理计划 四）、潜在并发症 猝死 （心脏骤停） 1.尽可能减少或排除有可能引起心跳骤停的危险因素，如：排便用力、饮食不当、情绪激动、电解质紊乱等。 2.持续心电、血压监测，及时发现恶性心律失常的危险信号，如：频发室性期前收缩、联律室性期前收缩、多形室性期前收缩、多源室性期前收缩、R-ON-T、室速、高度房室传导阻滞等。 3.密切观察病情，询问病人有无心悸、头晕等不适感觉，及时发现心跳骤停的发生。其表现为：意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失、心跳停止。

二、护理计划 护 理 四）、潜在并发症 ：猝死 （心脏骤停） 4.如出现心脏骤停，立即抢救： ① 拳击心前区、胸外按压、人工呼吸等。 护 理 二、护理计划 四）、潜在并发症 ：猝死 （心脏骤停） 4.如出现心脏骤停，立即抢救： ① 拳击心前区、胸外按压、人工呼吸等。 ② 室速或室颤者，给予电击除颤。 ③ 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 ④ 保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管。 ⑤ 准确配合抢救，做好记录。

病人怎么了？得了什么病？这种病对病人的身体造成了什么影响？如何抢救和治疗？（合作性问题） 这种疾病在发病过程、治疗和抢救对病人的生活、心理和社会方面造成了什么影响？ 如何处理？

临床护理评估诊断思维导向 1. 病人是否有生命危险？----根据生命体征、临床表现及其发生机制、医疗诊断、医生的抢救治疗方案及目的，判断：医生的抢救治疗要点，并发症及其程度，明确治疗配合性问题，提出合作性问题； 如何配合？----明确配合性措施和病情观察要点。 *2. 病人的感觉？最痛苦的是什么？----根据病人的主诉、表情、体位、动作等，结合需检查的项目、治疗手段，环境等因素综合分析，提出护理诊断； 如何减轻或缓解？----治疗措施、护理措施

3. 病人的生活状态？----根据病情及治疗对病人生活方式的影响，判断其饮食、睡眠、排泄、活动、自理能力方面有无问题，提出护理诊断 如何照顾？----护理措施 4. 病人的情绪状态？----根据病人的语言、动作、表情等判断其是否有焦虑、恐惧、忧郁、悲伤、绝望等负面情绪而不能自我释怀，提出护理诊断； 原因？----常与痛苦、不舒适、对自身疾病的了解程度、对医护人员的信任度、对医护手段的接受度、对自身安全的担心程度相关 如何帮助病人缓解？―――心理护理措施 *5. 病人自我防护/自我保健状态？－－根据资料分析病人自我防护/自我保健的意识、知识及能力，职业、文化程度、生活方式及习惯、不良嗜好等，判断有无需要帮助改善和提高的问题，提出护理诊断； 如何改善和提高？----护理措施

房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。 按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB: 有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB: 又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。

房室传导阻滞—病因 　　AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱

Ⅰ度AVB 特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒。

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。

Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律） 特征： 1.P-P间期相等,R-R 间期相等。 2.P波与QRS波群无 固定时间关系(P-R 间期不等)。 3.心房率快于心室率 (P-P间期<R-R间期)。 4.QRS波群正常(提示心 室起搏点在房室交界区)。

预激综合征示意图

预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路

治疗： 原则 无症状，无需治疗 有症状，需治疗 症状严重，及时治疗 方法 1）基本病因治疗 2）药物治疗 3）物理治疗： ① 刺激迷走神经法：如压迫眼球、按摩颈动脉窦。 ② 介入治疗：如射频。 ③ 电转复律：同步、非同步直流电复律术。 ④ 外科手术