感染性休克的诊治进展（读书笔记） 钟小明

定义 感染性休克也称为败血症性休克或中毒性休克，是由病原微生物及其毒素等产物直接或间接地激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。

本文涉及的问题 1 关于发病机制 关于复苏时间和液体的选择 关于抗菌素的应用 关于血管活性药物的应用 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 2 3 关于抗菌素的应用 4 关于血管活性药物的应用 5 关于糖皮质激素的应用 6 关于疗效评价 7 目前研究的热点

发病机制 微循环障碍学说—经典学说 微血管痉挛 微血管扩张 微血管麻痹 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统 儿茶酚胺 内皮素 内毒素 神经反射 白三烯(LT) 血栓素（TXA2） 血小板活化因子 组织缺氧 乳酸增加 组胺释放 缓激肽释放 白细胞附壁 血细胞聚集 血管内皮损伤 血管内凝血

发病机制 炎症免疫反应失控学说 原因： 酪氨酸激酶通路 信息通路激活 蛋白酶C通路 NF-κB通路

发病机制 炎症免疫反应失控学说 特点： 1.不依赖促发因素 2.自我持续放大 3.自我破坏 证据：经典的抗感染和外科引流难以遏制病程。

发病机制 值得关注的两个问题： 1. 一氧化氮系统造成顽固性低血压和心肌抑制。 2.内源性一氧化碳系统在感染性休克 中的作用。

本文涉及的问题 1 关于发病机制 关于复苏时间和液体的选择 关于抗菌素的应用 关于血管活性药物的应用 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 2 3 关于抗菌素的应用 4 关于血管活性药物的应用 5 关于糖皮质激素的应用 6 关于疗效评价 7 目前研究的热点

目前研究表明：6小时内实现复苏目标能够明显降低死亡率。 复苏时间 充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅速建立两条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 目前研究表明：6小时内实现复苏目标能够明显降低死亡率。

复苏时间 第1小时快速输液： 0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10～20分钟推注 若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg。总量可多达40～60ml/kg 注意心肺功能（如肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）

复苏时间 继续输液和维持输液： 继续输液：1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6～8小时内输液速度5～10ml/（kg·h） 维持输液：1/3张液体，24小时内输液速度2～4ml/（kg·h），24小时后根据情况进行调整。

液体的选择 目前尚没有证据支持某种液体优于其他液体。 单独使用晶体液对改善血流动力学效果差且时间短。 晶体液容易造成肺水肿和组织水肿，这也是液体复苏的主要并发症。 必要时应补充一定量的胶体溶液。 当出现肺水肿时，建议使用胶体液。

关于碳酸氢钠的选择 轻-中度酸中毒，可不用碳酸氢钠； 重度酸中毒，可在维持输液阶段使用，使血PH值达7．25即可。

是否输血 总体原则：一般不需要输血。 指征1： 红细胞比容<30％，或血红蛋白低于7 g／dl时应当输注红细胞。 建议：Hb>100 g／L以上。 指征2： 血小板计数<5000／ml时，建议输注血小板。

是否输血 总体原则：一般不需要输血。 指征3： 证实有凝血因子缺乏、活动性出血或外科手术或侵入性操作前，推荐输注新鲜冷冻血浆。 不推荐EPO作为特殊治疗。

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关于抗生素的应用 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。 怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。 适当增加采血量可提高血培养阳性率。

关于抗生素的应用 早用药：诊断严重感染后l h以内，立即给予静脉抗生素治疗(4h后死亡率明显升高）； 降阶梯治疗：早期经验性治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。

关于抗生素的应用 应用抗生素48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。 铜绿假单胞菌感染，应联合应用抗生素。

关于抗生素的应用 中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克，应联合使用抗生素，而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素。 抗生素疗程一般7-10d。

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血管活性药物的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，应用升压药。 存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。

去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 血管活性药物的应用 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 去甲肾上腺素通过增加血管紧张性提高平均动脉压，多巴胺通过增加心率及搏出量来提高血压及心输出量，但在逆转脓毒性休克引起的低血压时，去甲肾上腺素比多巴胺更为有效，并且较少引发心动过速及心律失常。

血管活性药物的应用 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压。 对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。

血管活性药物的应用 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。

血管活性药物的应用 莨菪类药物 解痉作用：阿托品≈山莨菪碱＞东莨菪碱 中枢兴奋作用：阿托品＞山莨菪碱＞东莨菪碱 抑制唾液作用：东莨菪碱＞阿托品＞山莨菪碱

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研究表明：小剂量氢化可的松可以降低感染性休克患者28天病死率。 糖皮质激素的应用 研究表明：小剂量氢化可的松可以降低感染性休克患者28天病死率。 推荐剂量是3-6mg／kg·d，分3-4次用药，连续治疗5-7天。特别适用于儿茶酚胺抵抗性休克患儿。

糖皮质激素的应用 不伴休克的脓毒症患者不应使用糖皮质激素，但对于基础疾病本身需要使用激素的患者可以继续使用“生理”剂量维持。

糖皮质激素的应用 确定是否激素治疗的另一可靠方法是判断患者肾上腺皮质对脓毒症的反应。 有研究使用ACTH刺激30min、60min后，测定血液皮质醇增加值判断患者是否存在相对性肾上腺皮质功能障碍；此研究在小儿急救中刚刚起步。

本文涉及的问题 1 关于发病机制 关于复苏时间和液体的选择 关于抗菌素的应用 关于血管活性药物的应用 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 2 3 关于抗菌素的应用 4 关于血管活性药物的应用 5 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 6 6 6 关于疗效评价 7 目前研究的热点

疗效评估 休克的诊断主要依据是临床表现，但实验室指标在病情评估和预后判断中具有重要作用。 常用监测值： 血液乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)值、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量

疗效评估(血液乳酸) 血乳酸升高提升组织灌注不良，无氧代谢增加。资料显示，在最初6h内经治疗如果血乳酸降低至＜4.0mmol／L，病死率明显下降。

疗效评估(SvO2值) SvO2值：反映氧供给与需求之间的平衡，脓毒症患者氧耗增加、心输出量降低均可降低SvO2水平。 治疗目标是6h内达到SvO2≥0.70。 此技术当前还受多数医师操作不够熟练等影响。

疗效评估 中心静脉压维持在8～12 mmHg (1mmHg=0.133kPa) 平均动脉压>65mmHg。 尿量≥0.5 mL/(kg·h)。

本文涉及的问题 1 关于发病机制 关于复苏时间和液体的选择 关于抗菌素的应用 关于血管活性药物的应用 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 2 3 关于抗菌素的应用 4 关于血管活性药物的应用 5 关于糖皮质激素的应用 关于疗效评价 6 6 6 关于疗效评价 7 目前研究的热点

热点一 重组人活化C 蛋白的应用 目前研究状况：重组人活化C 蛋白能明显降低28天内死亡率，病情愈重，受益愈大。 出血风险高，价格昂贵。 重组人活化C 蛋白还没有国际公认的适应症，目前仅由Surving Sepsis Campaign推荐。

热点二 机械通气策略 过去观点：超生理潮气量（10～15ml/kg）作为呼吸机的潮气量，以保证血气正常。 目前观点：血气正常与肺保护并举。 低潮气量 外源性PEEP 。

热点三 肾脏替代治疗 机制：炎症免疫反应失控学说

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