心力衰竭的临床用药 新疆 医 科 大学第一附属医院 王 红

教学要求 1. 了解心力衰竭的病理生理改变。 2．熟悉强心苷类的药理作用、临床应用，掌握其不良反应及不良反应的促发因素。 1. 了解心力衰竭的病理生理改变。 2．熟悉强心苷类的药理作用、临床应用，掌握其不良反应及不良反应的促发因素。 3．掌握β受体阻滞剂和ACEI治疗心力衰竭的机制。 4．熟悉ACEI在临床应用中的绝对及相对禁忌症。

Heart Failure 各种病理因素损伤心肌舒缩功能→ 心输出量下降，不能满足全身组织需要而产生的临床综合征。 心力衰竭的定义 Heart Failure 各种病理因素损伤心肌舒缩功能→ 心输出量下降，不能满足全身组织需要而产生的临床综合征。

心衰病理生理过程示意图

心衰临床用药 强心药 利尿剂 扩血管药 ACEI β-blocker 醛固酮拮抗剤

2005年《慢性心力衰竭诊治指南》修订版 美国心脏病学会ACC/心脏病协会AHA/欧洲ESC 1. RAAS抑制药 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 2. 利尿剂 3. β-block 4. 强心苷 5. 血管扩张药 6. 其他

强心药 强心苷类 非苷类 A:地高辛(digoxin) B:洋地黄毒苷(digitoxin) C:去乙酰毛苷(deslanoside) D:毒毛花苷K(strophanthin K) A:氨力农(amrinone) B:米力农 (milrinone) 强心苷类 非苷类

强心苷类 药理作用 A、正性肌力作用(positive inotropic effect ) 由于抑制心肌细胞膜Na+/ K+ ATP酶→Na+排出细胞下降, → 胞内Na+增多、 K+ 浓度↓ ， Na+ 与Ca+进行交换→细胞内Ca+ ↑,肌浆网内Ca+ ↑， →下次心肌收缩力随之↑. 强心苷使心脏在同一LVEDP水平上EF ↑,心输出量↑.在心脏前负荷↓条件下,保持正常心输出量。

强心苷类的药理作用 B: 对交感神经功能的影响 动脉系统压力感受器敏感性↑， →导致交感神经系统反射性张力增强得以消除 →迷走神经张力↑- →心率↓控制Af的心室率-→改善心室充盈-→ ↓肺充血 C:对衰竭心脏心肌氧耗量的影响 ↑心缩力,↓HR,↓心脏前后负荷-→心肌氧耗量↓

强心苷类的药理作用 D、心脏电生理作用 (1)治疗浓度:↓交感N功能,↑迷走张力→ ↓心房和A—VN的自律性,↑4相最大静息电位,延长A—VN有效不应期,减慢房室传导速率。 (2)较高浓度: →窦缓,A--V传导延缓和阻滞。 (3)中毒浓度:↑↑交感N活动→直接影响心肌自律性→心律失常。

强心苷类的药理作用 E、对神经内分泌的影响 CHF的发生和发展与神经内分泌失调密切相关 强心苷→↑心钠肽（ANP)，恢复ANP受体敏感性→对抗RAS →利尿 地高辛→通过RAAS，降低血浆肾素的活性，AngⅡ及醛固酮↓ F. 利尿作用 间接利尿：改善心功能，肾血流量↑→利尿 直接抑制肾小管Na-K-ATP酶，↓肾小管对Na的重吸收，促水钠排出 G. 对血管作用 直接收缩血管平滑肌，增加外周阻力。 但对CHF患者，降低交感神经活性的作用超过直接收缩血管的效应，外周阻力↓→组织灌注↑

强心苷类的药代动力学 慢效强心苷--洋地黄毒苷(digitoxin),PO,4h显效,6-12h峰效应； 中效强心苷--地高辛(digoxin),PO,1—2h显效,4—6h峰效应； 速效强心苷--去乙酰毛花苷(dislanoside)iv,10-30分显效,1-2h峰效应； --毒毛花苷K(strophanthin K)iv 5-10分显效, 0.5-2h峰效应。

地 高 辛 吸收-PO 小肠吸收，个体差异，生物利用度40-90％. 地 高 辛 吸收-PO 小肠吸收，个体差异，生物利用度40-90％. 分布-P0 6-8h or iv 4h血浆组织分布平衡，心肌、血浆=10-30：1. 血浆蛋白结合率25%，表观分布容积2.5-11.5L/kg. 易过胎盘，并在乳汁中也有分布。 代谢与排泄-肾排泄，每日排泄量约为体内量的1/3。少量肝代谢失活。肾功受损调整剂量，肝功不良可用常规剂量.其半衰期36-48h.

（三）药物相互作用 抗心律失常药—奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用→血药浓度↑ >50% 。 卡托普利、硫氮卓酮与地高辛合用→血药浓度↑ 降血脂药—考来烯胺和考来替泊与地高辛合用→血药浓度↓>30% 。 抗生素—红霉素、四环素与地高辛合用→生物利用度↑，血药浓度↑。

（四）临床应用 1、心力衰竭（Hear Failare） 疗效较好心衰—EH、瓣膜病、先心病→ 心脏负荷↑ 心缩力↓心输出量↓→低输出量型心衰 强心苷→心肌收缩性能↑心脏前后负荷↓→心输出量↑

疗效较差的心衰 ——甲亢、贫血→高心输出量型心衰 ——肺心→肺A高压，心肌缺氧、能量代谢障碍。

不宜用的心衰 1）、心肌外机械因素 （1）心包填塞 （2）缩窄性心包炎 （3）严重二狭 2）、肥厚心肌病并LV流出道狭窄。 3）、AMI→左心衰 LV舒张期血液充盈度↓↓

2、心律失常 Af—强心苷延缓A-V传导→心室率↓ →保护泵血功能 AF—强心苷使心室率↓→促AF转→窦性 阵发室上速→去乙酰毛甙 → 延长AVN不应期→中断折返冲动→中止心动过速 iv

（五）不良反应及防治 1、不良反应表现 （1）心脏毒性：表现心律失常（室早、A-VB、AV结性心动过速、窦停）。 （2）胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻———早发症状。 （3）神经系统症状：头痛、头晕、疲倦、嗜睡、视觉及色觉障碍。

2、不良反应的促发因素 （1）电解质紊乱：低血钾→心肌细胞Na+ K+—ATP酶受抑制→促发毒性反应。 （2）疾病因素：心肌缺血对心肌迟后除极及触发活动在敏感。 （3）老年人：分布容积↓肾排泄功能↓→体内贮留↑。 （4）药物的相互作用：

3、诊断和防治 （1）中毒诊断—症状、体征、ECG （2）中毒预防 （3）中毒治疗—停用强心苷、利尿剂、补钾、抗心律失常、应用地高辛特异抗体片段（Fab）

（六）临床应用问题 地高辛在任何时间需要解除心衰症状的LV收缩功能障碍均可用。单纯无症状I级心功能无指征。 宜在ACEI/β-blocker基础上加用。 心衰合并Af有快速心室率，应用地高辛。 已用地高辛而未用ACEI or β-blocker控制症状前，不宜撤去地高辛药。 长期应用是否中毒尚无证据。 地高辛改善临床症状，↓住院危险率，对死亡率中性作用。 剂量：起始及维持剂量0.25mg/d 老年人肾功↓，0.125mg/d or qod

二、强心双吡啶类 + t1/2 = 2-3h,其用量约40%以原形经尿排出 磷酸二酯酶抑制剂—氨力农、米力农 (1)→心肌和血管平滑肌细胞cAMP↑→Ca2+进入心肌细胞→正性肌力作用 (2)→血管平滑肌膜内CAMP→肌浆网对Ca2+的螯合↑→胞内Ca2+↓→外周血管扩张 短期应用可以提高心排出量 长期应用证实增加死亡 t1/2 = 2-3h,其用量约40%以原形经尿排出 +

临床应用与评价 ↓外周阻力，↑心排， ↓LV充盈压，改善心功 不伴心率加快、动脉压降低 Amrinone 0.5mg/kg iv, 随后维持ivgtt 2~20μg/ ( kg · min ) Milrinone 50 μ g/kg, 维持0.25~1 μg/ (kg·min)

ACEI及相关受体拮抗药：ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂

ACEI治疗心衰的药理学基础 （1）扩张容量血管及外周阻力血管→心脏前、后负荷↓→EF↑心输出量↑→改善心功能。 （2）降低AngII和醛固酮水平，↓去甲肾上腺素和加压素→心脏前后负荷↓钠水潴留↓→改善心衰症状。 （3）抑制心肌细胞肥厚和胶原增生→预防和逆转心肌厚及心脏重塑（remodeling）。 （4）保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用

[临床评价] ACEI药物全球荟翠分析:(30项700例病人) (1)死亡率↓16-28％ (2)明显改善AMI后心功不全的预后 (3)缓解症状、提高耐力、住院率↓ (4)左室功能改善，EF↑ (5)↓利尿药剂量 (6)延缓心衰的发生

[临床应用] 1、全部收缩性心衰均可用ACEI、包括无症状性心衰，EF<45％者，除非有禁忌or不能耐受。 2、一般用于慢性心衰，不能用于抢救急性心衰。 3、终身用，早用。 4、ACEI一般与利尿剂合用，亦可与β-blocker和/或地高率合用。 5、小剂量开始逐步加大剂量至耐受。

[副作用] 1、低血压 2、肾功能恶化 3、钾潴留 4、咳嗽 5、血管神经性水肿 6、皮诊、味觉异常等

[禁忌症] 禁用 慎用 1、血管神经性水肿 2、无尿性肾衰 3、妊娠妇女 4、双侧肾A狭窄 5、血肌酐↑>3mg/dl 6、高血钾症>5.5mmol/l 7、低血压(SBP<80mmug) 禁用 慎用

ARB 对于ACE途径和非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用 具有预防及逆转心血管重构的作用

醛固酮受体拮抗剂 醛固酮（aldosterone, ALD)作用于肾盐皮质激素受体发挥保钠排钾排镁作用 药物：螺内酯(spironolactone)、依普利酮（eplerenone)

血管扩张药 硝基血管扩张药 肼屈嗪 硝酸酯类→扩张容量血管和肺血管→中心静脉压↓肺A压↓ → 心输出量↑ → 减轻临床症状，提高运动能力。 硝普钠 →扩张阻力血管和容量血管。

肼屈嗪（hydralazine) 主要扩动脉，↓外周阻力， ↑心输出量及肾血流量 长期使用，↑肾素、醛固酮，钠水潴留 主要用于肾功不全或ACEI不能耐受的患者

β、受体阻断药（ β-blocker ） → 激活RAAS 心肌细胞生长：β1、 β2、α1 正性肌力作用： β1、 β2、（ α1轻微） 正性变时作用： β1、 β2 心肌细胞毒性： β1、 β2 （β2 < β1 ） 细 胞 凋 亡 ： β1、 心衰 →心排除量↓→反射性交感兴奋→NE↑>正常人2-3倍 → 激活RAAS

NE水平↑ α 、 β + RAAS 细胞坏死凋亡 肥厚、缺血 心肌需氧↑ 心律失常 +

改善心功能 β-blocker _ _ 抗氧化 损伤 扩管 心率↓ RAAS 异位节律 儿茶酚胺↓ 肾素↓Ang ↓ 醛固酮↓ 心肌氧耗↓ 心律失常↓ 受体数目上调 舒张期灌注↑ 心脏前后负荷↓ 改善心功能

改善心功 第1代：非选择性:心得安 → 外周阻力↑心排量↓ 第2代：美托洛尔，选择性β1受体，可用于心衰 第3代：卡维地络 全面阻断β1、β2、α1 α1 ↓→后负荷↓负性肌力↓ 外周阻力↓肺循环阻力↓肺毛压↓ 抗氧化作用 心输出量↑ 改善心功

适应症： 1、扩张型心肌病伴心力衰竭 2、CHD心绞痛伴心力衰竭 3、风心心衰伴交感神经亢进者

禁忌证： 1、急性心力衰竭 2、严重窦缓、病窦、高度A-VB 3、支气管哮喘 4、周围血管病变者

用法： 小剂量开始，耐受后逐渐加量，2周调整一次剂量，直至目标剂量。

问题 1 血管扩张药治疗心衰的药理学基础是（ ） A改善冠脉血流 B降低心输出量 C扩张动静脉、降低心脏前后负荷 D降低血压 1 血管扩张药治疗心衰的药理学基础是（ ） A改善冠脉血流 B降低心输出量 C扩张动静脉、降低心脏前后负荷 D降低血压 E增加心肌收缩力 2 强心苷治疗心衰的原发作用是（ ） A使以扩大的心室容积缩小 B增加心肌收缩性 C增加心脏工作效率 D减慢心率 E降低室壁肌张力及心肌耗氧量 3 地高辛t1/2为36小时，按逐日给与治疗剂量，血中药物浓度达到稳态的时间是（ ） A 10天 B 12天 C 6天 D 3天 E 9天 4 下列哪种药物能增加地高辛的血药浓度（ ） A KCI B螺内酯 C 苯妥英钠 D考来烯胺 E 奎尼丁 5 排泄最慢、作用最为持久的强心苷是（ ） A地高辛 B毛花苷Ｃ C铃兰毒苷 D洋地黄毒苷 E毒毛花苷K

6 强心苷中毒最常见的早期症状是（ ） A ECG出现Q-T间期缩短 B 头痛 C 胃肠道反应 Ｄ 房室传导阻滞 E 低血钾 7 强心苷治疗心衰的主要适应证是（ ） A高度二尖瓣狭窄诱发的心衰 B肺源性心脏病引起的心衰 C有瓣膜病、高血压、先天性心脏病引起的心衰 D严重贫血诱发的心衰 E甲状腺功能亢进诱发的心衰 8 血浆半衰期最短的强心苷是（ ） A毒毛花苷K B地高辛 C洋地黄毒苷 D去乙酰花毛苷 E西地兰 9 下列那个药物不能用于心源性哮喘（ ） A吗啡 B毒毛花苷K C氨茶碱 D硝普钠 E异丙肾上腺素 10 关于氨力农，下述哪种说法是错误的（ ） A抑制磷酸二酯酶Ⅲ B提高细胞内的CAMP水平 C可增加心肌收缩力并降低外周血管阻力 D抑制Na+-K+-ATP酶 E容易引起心律失常

答案 C B C E D C C A E D

谢谢!