妊娠合并症妇女的护理（一） 铜仁职业技术学院助产教研室

妊娠合并心脏病 概述 妊娠、分娩对心脏病的影响 心脏病对妊娠、分娩的影响 心功能分级 心力衰竭的临床表现 处理原则 护理

妊娠、分娩对心脏病的影响 妊娠期 分娩期 产褥期

妊娠期 血容量增加：孕6周开始，32～34周达高峰，增加30～45％,以后维持该水平至分娩。 心排出量增加：孕10周出现，32周达高峰,增加30％～50％。 心率增加：孕中晚期出现，增加10－15次/分。 心脏：轻度移位及血管扭曲，机械性负荷加重。

分娩期 第一产程：每次宫缩约有250ml～500ml血液被挤进体循环，回心血量增加，心排出量增加。 心脏负担最重 的时期 第一产程：每次宫缩约有250ml～500ml血液被挤进体循环，回心血量增加，心排出量增加。 第二产程：外周阻力增加；孕妇屏气，肺循环压力、腹压增加，内脏血液回流，回心血量增加。 第三产程：胎儿娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，回心血量减少；胎盘循环终止，子宫血窦中血液进入体循环，回心血量增加。

产褥期 产后尤其最初3天，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环；组织间潴留的液体回到体循环，循环血量增加 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态

心脏病对妊娠的影响 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I－II级，无心力衰竭史，无其他并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、既往有心力衰竭史、肺动脉高压、法洛四联症、严重心律失常、活动性风湿热、并发细菌性心内膜炎者

心脏病对妊娠的影响 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I－II级，无心力衰竭史，无其他并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ级或Ⅳ级、既往有心力衰竭史、肺动脉高压、法洛四联症、严重心律失常、活动性风湿热、并发细菌性心内膜炎者

根据主观症状分级 Ⅰ级：无症状，一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限，休息时无症状。 Ⅲ级：一般活动明显受限，轻微日常活动即感不适，休息后好转。 Ⅳ级：不能进行任何活动，在安静休息时也有症状，体力活动后加重

根据客观检查分级 A级：无心血管疾病客观依据。 B级： 客观检查提示有轻度心血管疾病客观依据。 C级： 客观检查提示有中度心血管疾病客观依据。 D级： 客观检查提示有重度心血管疾病客观依据。

早期心力衰竭 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促； 休息时心率>110次/分； 夜间常因胸闷需坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； 肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽不消失。

左心衰的临床表现 以肺淤血及心排出量降低为主 症状：不同程度呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、头晕、心慌；肾功能损害症状等 以肺淤血及心排出量降低为主  症状：不同程度呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、头晕、心慌；肾功能损害症状等 体征：肺底部湿啰音；心脏体征（心脏扩大，肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律）

右心衰的临床表现 以体静脉淤血为主  症状：消化道症状；劳力性呼吸困难 体征：水肿；肝脾肿大；颈静脉征；心脏体征等

处理原则 非孕期 据孕妇所患心脏病类型、病情程度及心功能，确定是否可以妊娠。 不宜妊娠者，采取正确避孕措施。

妊娠期 终止妊娠：不宜妊娠者，12w前行人工流产，12w以上行钳刮术或中期引产；若已发生心衰者，必须在心衰控制后再终止妊娠。 严密监护：允许继续妊娠者，加强产检，严密监护，适时终止妊娠。

分娩期 心功能Ⅰ－Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可行阴道分娩。 心功能在Ⅲ －Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并其他并发症，选择剖宫产。

产褥期 产妇须充分休息并密切监护。 应用抗生素预防感染至产后1周左右。 心功能在Ⅲ级或以上者，不宜哺乳。 不宜再妊娠者，建议产后1周行绝育术。

护理 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施 结果评价

病史 心脏病史及与心脏病有关疾病史、心功能状态、诊疗经过 妊娠经过、目前状况 日常生活、服药情况、休息与睡眠、营养与排泄 有无诱发心衰因素：贫血、感染、过度焦虑、妊娠并发症等 分娩期、产褥期动态变化及病人主诉

身心状况 身体状况：心功能状态；心悸、气促、浮肿、疲劳，对日常活动的影响，不同程度的呼吸困难等；不同时期评估内容 心理状态：孕期、分娩期、产褥期

诊断检查 体格检查：生命体征、心肺情况、水肿情况 产科检查：宫高、腹围、四步触诊、骨盆测量 X线、心电图、B超 胎儿电子监护

活动无耐力：与妊娠增加心脏负荷有关。 潜在并发症：充血性心力衰竭、感染 母乳喂养中断：与产妇心功能不良、不能耐受母乳喂养有关。 护理诊断

护理措施 非孕期 妊娠期 分娩期 产褥期

非孕期 据孕妇所患心脏病类型、病情程度及心功能，确定是否可以妊娠。 不宜妊娠者，采取正确避孕措施。

妊娠期 加强孕期保健 预防心力衰竭 急性心衰的紧急处理

加强孕期保健 定期产检或家庭访视，及早发现诱发心衰的危险因素。 孕20周以前每2周1次，孕20周以后每周1次，酌情增加次数。 评估心功能情况及胎儿情况。

预防心力衰竭 充分休息，避免劳累 营养科学合理 预防治疗诱发心衰的各种因素 告知服药重要性 自我监护，识别早期心衰 提供信息，应对压力

预防心力衰竭 充分休息，避免劳累 营养科学合理 预防治疗诱发心衰的各种因素 告知服药重要性 自我监护，识别早期心衰 提供信息，应对压力

分娩期 第一产程 提供心理支持 监测母儿情况：每15′测Bp、P、R、HR，及早发现心衰先兆；每30′测胎心率；胎监 产程进展监护：产程图 减轻不适，吸氧 预防感染

第二产程 减轻疼痛，必要时麻醉 避免用力屏气使用腹压 宫口开全后及时行会阴侧切、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程 抢救新生儿准备

第三产程 腹部加沙袋压迫24h 镇静、休息 预防产后出血：可使用缩宫素，禁用麦角新碱 输血输液注意严格控制滴速

产褥期 一般护理 预防感染 选择喂养方式 选择适宜的避孕措施 心理护理 出院指导

一般护理 严密监测生命体征 识别有无心衰 充足休息、镇静 尽早下床活动 饮食清淡、防止便秘

预防感染 观察产妇会阴伤口或腹部伤口情况，恶露量、性状 会阴清洁、抹洗 遵医嘱观察感染征象，有异常及时联系医生 遵医嘱继续使用抗生素1w或更长时间

选择喂养方式 心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以哺乳，但应避免劳累。 心功能Ⅲ～Ⅳ级者，不宜哺乳，应及时退奶。 指导人工喂养

谢谢