前列腺癌诊断治疗指南

前列腺癌诊治指南推广活动： 广泛征求对指南的修改意见： 前列腺癌诊断治疗指南第一版，2006年4月 全国和各地区 会议或学习班 各种会议、学习班 信件、通讯

前列腺癌诊断指南 前列腺癌 (初次) 治疗指南 前列腺癌随访指南 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南

前列腺癌诊断指南

直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断方法: 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy) 前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan

DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 前列腺癌诊断指南 PSA和DRE（临床）筛查： 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 PSA检查： DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 * AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查

fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): 前列腺癌诊断指南 PSA正常值：tPSA＜4ng/ml PSA＞ 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 4~10 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7

fPSA: fPSA/tPSA＞0.16为正常值* 前列腺癌诊断指南 fPSA: fPSA/tPSA＞0.16为正常值* fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值＜0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值＜0.75 ng/ml PSAV = [(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 (两年内至少检测三次PSA) 符合中国人? 适合所有病人? *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7

对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY Xiaoying Yu Chicago, IL 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 PSA (ng/ml) <2.5 2.6-4.0 4.1-7.0 7.1-10.0 >10 PSAV＞2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3% 结论 PSAV根据总PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高 tPSA 与 PSAV 关系

IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA? David Connolly, et al. United Kingdom Initial PSA No. of men Median PSAV % with PSAV >0.75 0-1.99 88 0.38 45.5 2-3.99 175 1.21 66.9 4-5.99 164 1.47 70.1 6-7.99 166 1.61 77.1 8-9.99 125 2.31 76.8 Average 718 1.49 69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV tPSA 与 PSAV 关系

MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查 (TRUS): 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状 其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐＞0.86 癌的可能性大 *中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82

MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)

BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 X-ray等 前列腺癌诊断指南 前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA＞20，GS评分＞7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查

B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA4~10ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访

阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似* 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似* *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.

PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺 ?

间隔1~3月 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 重复穿刺的时机： 重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗

前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级 Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区

前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级 Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： 前列腺癌分期 DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）

*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c 临床 (cT) 病理（pT）* Tx 原发肿瘤不能评价 pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿瘤的证据 pT2a 肿瘤限于单叶≤1/2 T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% pT2c 肿瘤侵犯两叶 T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高） pT3a 肿瘤突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿瘤 pT3b 肿瘤侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2） pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜 ** T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 *注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c **注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3

***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期 临床 病理*** Nx 区域淋巴结不能评价 PNx 无区域淋巴结取材标本 N0 无区域淋巴结转移 pN0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移（一个或多个） pN1 区域淋巴结转移 （一个或多个） 远处转移（M）**** Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移（单发或多发） M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移） ***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期

前列腺癌诊断指南 前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） ＜10 10～20 ＞20 前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） ＜10 10～20 ＞20 Gleason 评分 ≤6 7 ≥8 临床分期 ≤T2a T2b ≥T2c

前列腺癌治疗指南

前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗

观察等待治疗 (Watchful Waiting) 根治手术 (Radical prostatectomy) 前列腺癌的初次治疗 观察等待治疗 (Watchful Waiting) 根治手术 (Radical prostatectomy) 内放疗 (Brachytherapy) 体外放疗（EBRT） 内分泌治疗(HT) 实验性前列腺癌局部治疗

局限高危前列腺癌（localized high risk) 前列腺癌分类——根据危险因素 低危前列腺癌 (≤2Ta, PSA＜10，GS≤6) 中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 ～20 ，GS=7) 高危前列腺癌 (≥2Tc, PSA＞20，GS≥8) 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA>20 或 GS≥8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

低危前列腺癌和预期寿命短的患者 晚期前列腺癌 低危、中危PC治疗——观察等待治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命 对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 低危、中危PC治疗——观察等待治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 观察等待治疗观察指标： 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 进展者转为其它治疗

低危、中危PC治疗——根治性手术 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 根治性手术 (RP) 适应症： 分期≤T2 预期寿命＞10年 T2c,T3a：可选择 NHT+RP 预期寿命计算（估算）？ 禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年

有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 低危、中危PC治疗——根治性手术 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 手术时机 有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周 手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束——可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌

低危、中危PC治疗——近距离照射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 单纯近距离治照射疗的适应证 同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为2－6， PSA<10ng/ml。 统一名词： 近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）

低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症 前列腺体积＞60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗 近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症 临床分期为T2b－T2c Gleason 评分8－10 或PSA≧20ng/ml Gleason 评分7，PSA为10－20ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗

前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围 低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 近距离照射治疗的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍

发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗 低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗

问题： 近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南 需要进一步完善？ 是否符合中国人？

低危、中危PC治疗——体外放射治疗 体外放疗（EBRT） 高龄、预期寿命＜10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 体外放疗（EBRT） 高龄、预期寿命＜10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的

单纯去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗 低危、中危PC治疗——内分泌治疗 内分泌治疗(HT) 预期寿命＜10年 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 内分泌治疗(HT) 预期寿命＜10年 严重疾病不能耐受手术 方法： 单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗

高危前列腺癌治疗

局限高危前列腺癌（localized high risk) 高危前列腺癌治疗 高危前列腺癌治疗 Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10 根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA>20 或 GS>8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 高危前列腺癌治疗 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA>20 或 GS>8) 预期寿命＞10年 根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 预期寿命＞5年 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗

局限高危前列腺癌（localized high risk) 高危前列腺癌治疗 高危前列腺癌治疗 Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10 根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA>20 或 GS>8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a 单侧或双侧包膜侵犯 T3b 精囊受侵犯 T4 侵犯除精囊外的其它临近组织和器官

分期T3a (包括T2c) T3b 预期寿命＞10年 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) NHT+RP： 可选择 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常 预期寿命＞10年 BJU int. 2005, 95 (6): 751-6

体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT)

局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 体外放疗 体外放疗的照射范围和技术： 放疗的剂量： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：64～72Gy 根据PSA、GS等调节照射剂量

手术去势 药物去势：LHRH-a， 雌激素治疗： 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 内分泌治疗 去势治疗(Castration) 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能

死亡风险降低20％, 相应延长无疾病进展生存期** 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 内分泌治疗 最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 与单纯去势相比 可延长总生存期3－6个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20％, 相应延长无疾病进展生存期** * Lancet, 2000; 355:1491-8 **BJU Int, 2004 ; 93:1177-82

适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 内分泌治疗 间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA ≤0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA＞4ng/ml ？

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA ＞20ng/ml) 文献报道早期治疗优于延迟治疗 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实＞T3期 T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA ＞20ng/ml) 治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定

双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 高危前列腺癌治疗 转移前列腺癌治疗 早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB） 骨转移治疗 放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率(SRE)

PC诊治指南——随访篇

第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 治愈性治疗后随访 治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗 随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者 随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔

骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 B超和胸片：必要时检查 内分泌治疗后随访 随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查 随访时机： PSA：每3～6月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功

治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治

PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移 根治术后复发的诊治 生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml 定义为生化复发 临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml 临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移

根治术后复发的诊治 根治术后复发的治疗 观察等待治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命＞10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移 术前PSA>20ng/ml、Gleason评分＞7 广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯

放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估： 放疗后PSA值降至最低点后连续3次 PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估： 生化复发 骨扫描、CT/MRI 检查阳性 临床复发状况的评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移

放射治疗后复发的诊治 放射治疗后复发的治疗 观察等待治疗： 挽救性根治术： 挽救性冷冻治疗： 挽救性近距离照射治疗： 内分泌治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢 挽救性根治术： 适应症：预期寿命＞10年 临床分期≤T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分＜7分 挽救术前PSA＜10ng/ml 挽救性冷冻治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 挽救性近距离照射治疗： 内分泌治疗： 适应症：放疗后复发、转移 时机：早期治疗优于延迟治疗 方式：去势、抗雄、MAB、IHT

试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗 (Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP) 高能聚焦超声治疗 (High-intensity focused ultrasound，HIFU) 组织内肿瘤射频消融 (Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA)

试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗(CSAP) 早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高[3]，随着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低[4-5]。 CSAP为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部置入多达12-15根17G的冷冻探针（cryoneedles），以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40℃，以保证治疗肿瘤的效果[4-8]。 J Endourol. 2006; 20:688-92. Curr Opin Urol. 2006;16:152-6.

试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗 近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率， 多用于年龄较大，预期寿命小于10年的局限前列腺癌[17-24]。 目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1,000例， 没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年[15-18]。 最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访 6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点（平均1.8ng/ml）。 Eur Urol. 2007;51:381-7 World J Urol. 2006 ;24:585-590 Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006; 9:439-43 Int J Urol. 2006;13:228-33

Aaron E Katz et al. New York, NY PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP): 8- YEAR EXPERIENCE Aaron E Katz et al. New York, NY 1998～2005年 182例局限PC 年龄： 72 (41-86) PSA： 8.7 ng/mL (0.1-701 ng/mL) GS：7（5～10） 高危：100例，中低危：82例 平均随访：35.4月

Aaron E Katz et al. New York, NY PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP): 8- YEAR EXPERIENCE Aaron E Katz et al. New York, NY 结果: 94.8% 治疗后PSA降至低于治疗前一半的最低点 (PSA nadirs lower than half the original pre-treatment PSA) 平均PSA最低点 1.59ng/ml 80.8% 8年后PSA保持治疗前一半以内 (8 year Kaplan-Meier analysis ) 18/21 (85.7%) 穿刺活检阴性 1例 (0.6%)进展 并发症：2.2%尿失禁，2.3%直肠痛，2.4%尿储留 结论: 冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论

FACTORS IN A LARGE COHORT OF PATIENTS Chee Kwan Ng， et al. Canada SALVAGE CRYOABLATION OUTCOMES - ANALYSIS OF PREDICTIVE FACTORS IN A LARGE COHORT OF PATIENTS Chee Kwan Ng， et al. Canada 187例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗 冷冻治疗时PSA和GS与治疗效果相关 PSA 5年BRFS 8年BRFS ＜4ng/ml 56% 37% ＞10ng/ml 14% 7% 总生存率 97% 92% Conclusion: Salvage CabP is a viable treatment option for patients with prostate cancer who have failed radiation therapy. Salvage CabP should be performed when serum PSA is still relatively low (<4 - 5ng/ml)

215例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗 平均随访37月 (3～122月) SALVAGE CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE (TCAP) FOR PATIENTS FAILING RADIATION: EFFICACY AND TOLERABILITY Aaron E Katz, et al. New York, NY 215例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗 平均随访37月 (3～122月) 治疗时平均PSA 4.8ng/ml，平均GS =8 86例 (41.1%) 接受了新辅助内分泌治疗 结果 治疗后PSA降至平均0.7ng/ml 其中147 (82.1%) PSA＞1ng/ml 38/53 (71.7%) 穿刺活检阴性 3例 (1.4%) PC相关死亡 并发症：尿失禁4.1%，排尿症状4.6%，直肠痛10.2%， 尿储留2.0%

激素非依赖前列腺癌治疗

雄激素非依赖PC (AIPC) 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 激素非依赖PC的治疗篇 血清睾酮达去势水平（＜50ng/ml） 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌 激素难治性(HRPC)的定义: 应同时具备以下①～④ 血清睾酮达去势水平（＜50ng/ml） 间隔两周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变有进展

维持睾酮去势水平 (适应于AIPC和HRPC) 二线内分泌治疗 (适应于AIPC) 加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、 肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素

化疗 骨转移治疗 激素非依赖PC的治疗篇 化疗方案的选择: 双膦酸盐 (唑来膦酸) 放射治疗 阵痛治疗 docetaxel（多烯紫杉醇）+强的松 mitoxantrone（米托蒽醌）+强的松 estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱） estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16） 骨转移治疗 双膦酸盐 (唑来膦酸) 放射治疗 阵痛治疗

激素非依赖PC的治疗篇 激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗 骨相关事件包括： 病理性骨折； 脊髓压迫； 为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行的放疗 骨骼手术； 为了治疗骨痛而改变抗癌方案； 恶性肿瘤所致的高血钙(hypercalcemia)[14-17]。 研究证明，唑来磷酸4mg，15分钟静脉滴注对肾功能无明显影响， 与安慰剂比较无显著差异。

谢谢!

前列腺穿刺指征: 在DRE，B超，MRI等影像学检查均正常 您认为PSA在什么水平进行前列腺穿刺？ ＞ 4ng/ml ＞ 10ng/ml 4 ～10ng/ml，f/tPSA或PSAD异常 其它（PSA 6ng/ml，8ng/ml）

前列腺穿刺针数： 您认为最合理的前列腺穿刺常规针数是 （不包括：根据具体情况增减针数） 18针以上 10 ～18针 6 ～8针 根据医生的经验和习惯任意选择

T3期前列腺癌的治疗选择： T3期前列腺癌，MRI, B超提示包膜不完整或侵犯，双侧精囊无异常。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。 您选择以下那种方案？ 新辅助内分泌治疗+根治手术 新辅助内分泌治疗+放疗 根治性手术+辅助内分泌治疗 放疗+辅助内分泌治疗 内分泌治疗

T3期前列腺癌的治疗选择： T3期前列腺癌，MRI, B超提示包膜不完整或侵犯，精囊受累。病人年龄和身体条件符合根治性治疗。 您选择以下那种方案？ 新辅助内分泌治疗+根治手术 新辅助内分泌治疗+放疗 根治性手术+辅助内分泌治疗 放疗+辅助内分泌治疗 内分泌治疗

间歇内分泌治疗的停药标准： PSA下降达： ＜4ng/ml ＜0.2ng/ml ＜0.2ng/ml，维持3 ～6月 不定，具体情况具体对待

间歇内分泌治疗下一轮治疗标准： PSA上升至： ＞ 4ng/ml ＞ 10ng/ml ＞ 20ng/ml 治疗前的1/2