第三十三章阑尾炎 晏龙强

原属于盲肠顶端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端即可找到阑尾。 长: 5-10cm 直径：0. 5-0 原属于盲肠顶端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至顶端即可找到阑尾。 长: 5-10cm 直径：0.5-0.7cm 动脉：回结肠A终末支，易栓塞致坏死和穿孔 静脉：回流至肠系膜上V→门V → 门V炎和肝脓疡 阑尾解剖生理概要

 管腔细窄  开口狭小  蠕动缓慢  盲管弯曲  管腔细窄  开口狭小  蠕动缓慢  盲管弯曲 阑尾解剖特点：

一、病因： 管腔阻塞：最常见， 淋巴滤泡增生(65%) 粪石堵塞(35%) 异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等 胃肠道疾病影响：胃肠炎→阑尾痉挛 →血运障碍 细菌入侵：多为G-杆菌和厌氧菌 第一节 急性阑尾炎

二、病理类型 急性单纯性 急性化脓性 坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿 炎症程度 病变部位 肿胀程度 浆膜色泽 表面附着 周围渗出 症状体征 轻 度 中 度 重 度 病变部位 粘膜或粘膜下 肌层和浆膜层 穿透全层 肿胀程度 明 显 严重或瘪陷 浆膜色泽 充 血 高度充血 暗紫色或黑色 表面附着 纤维素渗出物 脓性渗出物 脓 苔 包绕大网膜 周围渗出 少 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 症状体征 轻 较 重 严 重 中等度

三、临床表现 （一）症状： 1. 腹痛：转移性右下腹痛（70-80%）； 2. 胃肠道症状：早期出现恶心、呕吐， 偶腹泻； 3 三、临床表现 （一）症状： 1.腹痛：转移性右下腹痛（70-80%）； 2.胃肠道症状：早期出现恶心、呕吐， 偶腹泻； 3.全身症状：乏头、头晕、头痛，重者 发烧、出汗、口渴等。 若出现寒、热，甚至黄疸----门静脉炎

三、临床表现 （二）体征 1. 右下腹压痛：麦式点（Mcberney)； 主诉腹痛在中上腹或脐周而压 痛点在右下腹，也可考虑阑尾炎。 2

三、临床表现 （三）辅助检查： 白细胞增高，中性增高； 腹穿（脓液或脓性分泌物）； B超（脓肿或包块）

（四）诊断和鉴别诊断 1. 胃十二指肠溃疡穿孔； 2. 右输尿管结石； 3. 妇科疾病：盆腔炎、输尿管或附 件炎症、宫外孕、黄体破裂等； 4 （四）诊断和鉴别诊断 1.胃十二指肠溃疡穿孔； 2.右输尿管结石； 3.妇科疾病：盆腔炎、输尿管或附 件炎症、宫外孕、黄体破裂等； 4.其他：胰腺炎、回盲部肿瘤、肠 炎、肠系膜LN炎（儿童伴上感 病史，压痛不确定）

（五）治疗 除脓肿已局限或阑尾炎、脓肿已超过3天者，病情有好转趋向，可继续保守治疗。 其余各型阑尾炎均以手术治疗为宜。 （五）治疗 除脓肿已局限或阑尾炎、脓肿已超过3天者，病情有好转趋向，可继续保守治疗。 其余各型阑尾炎均以手术治疗为宜。

手术方式 1. 麻醉：连续硬膜外麻醉； 2. 切口：麦氏切口、横切口、剖腹探查切口； 3. 寻找阑尾：沿结肠带； 4. 处理阑尾系膜； 5 手术方式 1.麻醉：连续硬膜外麻醉； 2.切口：麦氏切口、横切口、剖腹探查切口； 3.寻找阑尾：沿结肠带； 4.处理阑尾系膜； 5.处理阑尾根部：三棒（石炭酸、酒精、生理盐水）、荷包； 6.顺行和逆行； 7.引流管放置指征。

探查切口 横切口 斜切口

手术适应证 1.急性单纯性阑尾炎经保守治疗无效 2.急性化脓性阑尾炎 3.急性坏疽性阑尾炎 4.阑尾周围脓肿经保守治疗无效。 5.慢性阑尾炎反复发作 6.特殊类型阑尾炎（婴幼儿、妊娠、老年等）

术前准备 1.补液、抗感染 2.及时完成血常规、尿常规、心电图和胸腹X线平片的检查 3.备皮，局部麻醉药物过敏试验 4.麻醉前用药 5.术前排尿

切口的选择 麦氏切口：沿皮纹方向切开皮肤，对血管和神经损伤少。三层腹壁肌肉的纤维方向纵横交错，愈合牢固，不易发生切口疝。 右下腹经腹直肌切口：便于探查腹腔其他部位，适用于诊断不明的探查性手术。

切开层次： 以麦氏切口为例： 切开皮肤、皮下组织长4—6cm； 剪开深筋膜 顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜； 依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌 推开腹膜外脂肪 显露腹膜，打开腹腔。

顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜

钝性分离腹内斜肌

钝性分离腹横肌

推开腹膜外脂肪 显露腹膜

切开腹膜

寻找阑尾（直接法） 拉钩牵开切口 用纱布垫将网膜、小肠推向内侧 找到阑尾 钳夹阑尾 将阑尾提出切口外，如果不能提出，需严格保护好切口各层组织。

寻找阑尾（间接法） 拉钩牵开切口 用纱布垫将网膜、小肠推向内侧 先找到盲肠 沿三条结肠带追踪盲肠末端 找到阑尾 钳夹阑尾 将阑尾提出切口外，如果不能提出，需严格保护好切口各层组织。

寻找结肠带

暴露盲肠后壁、阑尾跟部

提出阑尾，确认系膜和动脉

阑尾系膜的处理 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，如果阑尾系膜基部较薄，炎性水肿较轻，则可于阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎；如果感染炎症水肿较重，系膜肥厚、脆弱又较宽阔时，系膜较易钳断，此时应将系膜逐段分离；切断结扎，直至阑尾系膜根部全部游离、切断和结扎，以保证阑尾动脉结扎的可靠性。

钳夹与切断阑尾系膜和血管

荷包缝合 围绕阑尾，距根部0.5-1cm的盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合，其直径应恰好包埋阑尾残端，荷包太小，则不能包埋残端；荷包过大，则有可能残留死腔于肠壁内。

荷包缝合

切除阑尾 在距盲肠0.5-1cm处的阑尾根部以直血管钳轻轻钳夹压榨后，用粗丝线于压痕处结扎阑尾，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。阑尾周围用纱布垫好，以免切除阑尾时其内容物流人腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在距结扎线0.3cm远处用血管钳钳夹阑尾，然后紧贴血管钳将阑尾切除移去。

止血钳挤压阑尾

结扎阑尾

切断阑尾

阑尾残端的处理 1. 石炭酸、盐水棉签涂擦 2.依次用碘酒、酒精和盐水棉签涂擦处理。 3.碘复涂擦

阑尾残端包埋 收紧荷包的同时让助手一手用无齿镊提起荷包外盲肠壁，一手利用原留置的蚊式钳将阑尾残端内翻，待荷包完全收紧后抽出蚊式钳，最后缝线打结。包埋后盲肠浆膜内翻；表面光滑。如果阑尾残端包埋不满意，可在荷包外作浆肌层间断内翻缝合或“8”字缝合加强，也可用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。

关闭腹腔 将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数) 后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜；间断缝合腹横肌及腹内斜肌，4号丝线间断 缝合腹外斜肌腱膜，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，切口消毒并盖以无菌敷料，胶布固定。

(四)注意事项 1.诊断不能确定时，宜采用右中下腹经腹直肌直切口。 2.对切口的保护是防止术后切口感染的关键步骤，切开腹膜后应将腹膜严密地钳夹在腹膜巾上，防止腹腔内的脓性分泌物进入切口。 3.寻找阑尾的方法是沿结肠带向右下腹部追踪阑尾根部，一般来说，阑尾根部与盲肠末端结肠带汇合处相连，沿结肠带追踪易于找到阑尾。 4.如果阑尾尖端严重粘连不易分离，则可切断阑尾根部，然后分离处理阑尾系膜。 5.手术中应尽可能避免术者的手指接触阑尾，手术步骤全部用器械操作完成，可防止脓性分泌物污染切口。如果手套或器械受到污染，在缝合切口时应更换手套及缝合切口的手术器械。

逆行切除法 1.脓肿 2.粘连

引流管放置指征： （1）残端处理不满意； （2）渗出或渗血较多； （3）脓肿切开引流； （4）腹膜炎。 引流管放置指征： （1）残端处理不满意； （2）渗出或渗血较多； （3）脓肿切开引流； （4）腹膜炎。

并发症 阑尾炎并发症： 腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉炎 手术后并发症：切口感染、腹膜炎、 出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 瘘（粪瘘：残端处理不好、损伤、引 流物压迫等）。

特殊病人的急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊合并阑尾炎 老年合并阑尾炎

第二节 慢性阑尾炎 阑尾炎症引起阑尾组织增生所致。

谢谢！