关格 中医内科 陈良金

目的要求： 1． 了解关格的概念及定义。 2． 明确关格的病因病理及病变部位。 3． 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。 4． 了解关格的预后。

一、概 述 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格。 属于内科危重证，多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。 乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴所致。

二、病因病机 （一）病因病机： 1、水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久，脾肾阴阳衰惫。 2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。 脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气不得升，浊阴不得降所致。 3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。

（二）病机转化： 1． 阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚， 肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。 1． 阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚， 肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。 2． 水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡。 3． 湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。

病理：脾肾衰败，浊毒内盛 病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。 病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。 预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。

三、诊断 1、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等 2、临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小便不通在前，继之出现呕吐。 3、体征：面色萎黄，或有浮肿 4、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。 5、与现代医学有关疾病： 慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭

6、鉴别诊断： （1）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。 （2）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。 （3）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，是因果关系。

四、辩证论治 （一）辩证 1、抓证候特征：小便不通与呕吐并见， 尿闭在先，呕吐继之； 兼症复杂；病情危重。 2、辨病情进展阶段： （1）正虚邪实，湿浊困聚： （2）肾元衰竭，浊邪壅闭： （3）五脏衰败，诸症叠出： 3、辨浊邪所犯、所化： （1）浊邪犯中焦 （2）浊邪泛上焦 （3）浊邪犯下焦 4、辨虚损脏腑： 邪从寒湿化 浊郁而热化

（二）治疗： 1、原则：治本当缓，治标当急 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。 长期调理。 治标祛浊，方法有三： （1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。 3、配合其它疗法： （1） 灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。 （2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。 耳针：刺膀胱、内分泌。 艾灸：气海、天枢。 4、注意：祛邪

（三）分证论治 1．脾肾亏虚，湿热内蕴： 症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 分析：脾肾亏虚，湿浊内停， 郁而化热，湿热蕴结。 治法：健脾益肾，清热化浊 方药：无比山药丸合黄连温胆汤 加减：

2．脾肾阳虚，寒湿内蕴 症状： 小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面 色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎， 畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡 胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。 分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴 治法：温补脾肾，化湿降浊 方药：温脾汤合吴茱萸汤 加减：

3．肝肾阴虚，肝风内动 症状： 小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ， 头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦， 舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干， 脉弦细数。 分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。 治法：滋补肝肾，柔肝息风 方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤 加减：

4．肾病及心，邪陷心包： 症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或 心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床， 或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗， 四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉 沉缓。 分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍 治法：豁痰降浊，辛温开窍。 方药：涤痰汤合苏合香丸。 加减：

五、预防与调摄 1、预防关键： 积极治疗水肿、淋证、癃闭等（高血压、糖尿病、痛风等）等病。 2、在调摄方面： （1）饮食调摄：优质低蛋白质饮食，适当增加糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。 （2）注意保暖和个人卫生 （3）坚持不懈中药治疗。 （4）禁用损害肾功能的药物。 不长期使用木通、川朴、汗防己等。

六、回顾与展望 应用祛浊法治疗尿毒症

七、病例讨论 男性，36岁，南海大沥人。1996年9月入院。 主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2周。 现病史：半年前出现水肿，尿短少色黄，皮疹，疲倦乏力，纳差，脱发，低热，关节疼痛，在当地医院及民间草药医治疗，未愈，并日渐加重。2周前诸症加重，高度浮肿，尿量极少，并出现恶心呕吐，口苦口粘腻口干不欲饮。舌红苔黄白厚腻，脉濡数。 检查：肾功能：BUN:27mmol/L, Cr:480umol/L，CO2:8mmol/L。

八、小结 关格：小便不通与呕吐并见的病证。 特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。 病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心 病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴 辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。 治疗：急则治标，缓则治本 方法：（1）补宜缓，长期治疗 （2）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 （3） 灌肠疗法。

九、思考题： 为什么祛浊治标是治疗关键？ 集思广益

再见