甲 状 腺 肿 瘤 张静 张璐璐
一 般 资 料 姓名：姜天 年龄：45 性别：男 职业：干部 家庭住址：西安
主 诉 发现颈部包快一天
现 病 史 1天前患者发现颈部拇指大小包块， 无疼痛、破溃、声音嘶哑、心慌、 性格改变，患者到我院检查,颈部B 现 病 史 1天前患者发现颈部拇指大小包块， 无疼痛、破溃、声音嘶哑、心慌、 性格改变，患者到我院检查,颈部B 超示包块，结节性：甲状腺右叶实质性 甲状腺肿伴钙化的可能，癌待排，双侧 淋巴结肿大，患者为求治疗来我院，门 诊以“甲状腺肿瘤”收住，患病以来患 者精神佳，食纳可，大小便正常，体重 无明显减轻。
既往史：既往体健，否认“高血压， 个人史：生于原籍，否认疫区长期居住 家族史：否认家族相同病史及遗传性疾 肝炎，糖尿病，结核”等慢性病，否认 手术史、外伤史、输血史；否认食物 药物过敏史。 个人史：生于原籍，否认疫区长期居住 史，否认毒物及放射性物质接触史，吸烟 20余年，每日10-20支，少量饮酒，妻子体 健，无子女， 家族史：否认家族相同病史及遗传性疾 病史。
体格检查 体温36.7℃、脉搏80次/分，呼吸19次/分， 血压110/70mmHg.发育正常，营养中等，神 志清，精神可，自主体位，步入病房，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿、 皮疹、无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕。全身淋巴 结未触及。头颅大小正常，无畸形，眼睑无 水肿，双侧眼球无凸出，结膜无充血，巩膜 未黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直 径4mm，对光反射及调节与辐辏反射存在。外 耳廓无畸形，无溢出物乳突无压痛。鼻通气 畅，各鼻副窦无压痛。口唇红润，无畸形。
伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，颈项对 称，无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性， 颈部无抵抗，气管居中，右颈部可见一2× 2cm的包块，表面皮肤正常，可随吐咽活动， 触之质韧，位置固定，无压痛，听诊甲状腺 表面未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸 壁无静脉曲张及皮下水肿，双肺呼吸运动对 称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺 呼吸音清，未闻及干、湿罗音和胸廓摩擦音， 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁 骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，
心率80次/分，律齐，第一心音有力，A2﹥P2， 未闻及杂音及心包摩擦音。 脉律规则，无奇脉和交替脉，脉搏有力，无 水冲脉和动脉异常波动。腹部平坦对称，无 皮疹及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛和 反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及， 胆囊无压痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩 痛。肠鸣音正常，4次/分。脊柱、四肢无畸 形。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动良好， 生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查 血常规，尿常规，粪常规等正常 影像学检查：双肺纹理加重 前正中膈密度影，与 甲状腺关系密切 甲状腺超声：甲状腺右叶实性包块。 结节性甲状腺肿伴钙化可能， 癌待排，双侧颈部淋巴结肿大。
医 学 诊 断 甲状腺肿瘤
诊 断 依 据 1，发现颈部包块1天 2，查体及辅助检查均可见肿瘤
护理诊断及措施 1、术前护理 解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需 求，使病人以良好的心理状态迎接手术。 （1）心理护理：做好病人及家属的安慰、 解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需 求，使病人以良好的心理状态迎接手术。 （2）出现气管压迫症状的病人应采取半 卧位，安静休息，保持呼吸道通畅。床旁备 好气管切开包、气管内插管、吸引器、氧气 等急救物品。
（3）出现局部突然肿胀、呼吸极度困难、脉搏增快等症状时，应考虑肿瘤坏死出血压迫气管，需及时通知医生，并立即做好救治准备。
2、术后护理 （1）病人清醒后即取半卧位，以利呼吸和引流。 （2）颈部放置冰块，预防切口出血。 （3）保持呼吸道通畅：行气管切开或气管插管者，应及时吸出气道痰液和血液，严防管腔深部被痰或血块堵塞：妥善固定气管，防止脱出；发现皮下气肿，应及时报告医生；加强肺部理疗。
（4）甲状腺肿瘤术后，应注意保持引流通畅，防止皮瓣坏死；定时观察并记录引流液性状和量，如发现引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，应及时通知医生处理。 （5）加强心理护理。
[健康教育] 1.介绍疾病有关知识、手术的必要性、手术环境、程序、疗效、术后常见不适和并发症以及术后护理配合方法。 2.指导病人进行术中头颈过伸体位及术后头部转动方法的练习。 3.讲解情绪与健康的关系，嘱其保持乐观向上的态度和情绪稳定。 4.告知需及时就诊的异常征象，嘱定时复查，发现异常及时就诊。
谢谢！