认识胸痛中心 ——胸痛中心的概念及进展 广州军区广州总医院胸痛中心 向定成 Dear Chairmen, Ladies and Gentlemen, Good morning! 广州军区广州总医院胸痛中心 向定成 1

我国急诊胸痛诊治现状 ACS发病率和死亡率逐年增加，且呈年轻化趋势 CPACS：我国ACS治疗存在明显不足 一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 二是诊断流程不规范，20％的患者出院诊断可能存在错误 三是治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查 四是临床预后差，ACS患者院内心力衰竭的发生率18%，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显

Calculated using 500,000 MI cases per year 我国STEMI的急诊PCI治疗率 Calculated using 500,000 MI cases per year Data from China National PCI online Registration NJE-262308.249-20041119-skarHR1

中国急性心肌梗死规范化救治项目 项目 人数 均数/中位数/比例 年龄，y 1558 60.78±12.30 男性 1260 80.5% 病史 陈旧性心肌梗死 64 5.5% 高血压 579 49.7% 2型糖尿病 257 22% 脂代谢紊乱 302 25.9% 卒中 86 7.4% 发病至就诊时间，min 905 143（63,255） D2B 时间，min 871 111（78,178） 第一份EKG时间，min 945 5（2,14） 典型缺血性胸痛（闷） 1342 88% 心功能，Killip IV级 48 3.2% 心梗部位，下壁 585 51.4% 平均住院日，天 1217 10.3±6.3 住院费用，元 726 33791.9±12293.4

胸痛中心的概念 “胸痛中心”是通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。 快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费

为什么要建胸痛中心？ 时 间 就 是 生 命 !!! 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性肺梗塞 1小时内灌注死亡率1.6% 6小时 6% 发病后48小时内每小时死亡率增加1% 急性肺梗塞 死亡多在早期确诊前 明确诊断后极少死亡

全球胸痛中心的发展历史 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家,其中900余家已经通过认证。 英、法、加、澳、德国等在医院内设立“胸痛中心”。 国际认证机构：SCPC 德国自主认证 中国胸痛中心自主认证

CPC显著提高STEMI救治能力 1981年第一家CPC 2000年 D2B < 90min的达标率35% 德国2012年发表的CPU注册结果 从发病到FMC为2.08h 院前传输EKG79.9% 10min内完成EKG 76.6% 97%接受PPCI治疗 平均D-to-B 31min

中国胸痛中心的发展历史 1996, AMI绿色通道 2002: 1st CPU 2010: 中国CPC专家共识 2011: 首届中国CPC高峰论坛， 4 CPCs 2012.8，首批通过国际家认证2 家 2012.8.28 ESC年会报告中国经 验 2012.9广东省CPC协会成立 规范化CPC经验交流及示范会 2012.12.1第二届CPC高峰论坛 2013.4 开始起草中国胸痛中心 认证标准 2013.8 《胸痛中心建设规范与 实践》出版 2013.9.14-15第三届中国胸痛中 心高峰论坛/宣布启动自主认证 体系（认证标准和实施细则） 2013.11.11日中国胸痛中心认证 工作委员会第一次全体会议 2013.12.5~2014.1.22 首批认证 2014.2.12 首批认证执委会 2014.7.17 完成第二批认证 2014.8.1 开始第三批认证申请 At first, let us have a look at the history of the development of CPC in china. The earliest chest pain unit was established in Qilu hospital of Shandong province in 2002. Two hospitals in Beijing and shanghai respectively established green channel for AMI patients in 2005~2006. Until 2010, under the leading of Prof Hu Dayi, Chinese Consensus on Chest pain centers was aligned and released, which initiated the development process of CPC in china. The 1st summit of Forum on CPC in China was held in Oct 22,2011, which speed up the development of CPC. 9

国内胸痛中心分布情况（不完全） 哈医大二附院 开滦总医院 太原市中心医院 吉林大学一附院 山东大学齐鲁医院 烟台山医院 北京朝阳医院 北大人民医院 阜外医院 301医院 安贞医院 武警总院 开滦总医院 太原市中心医院 吉林大学一附院 黑龙江 吉林 新疆 辽宁 山东大学齐鲁医院 烟台山医院 甘肃 内蒙古 北京 河北 宁夏 青海 山西 江苏大学附属医院 山东 西安交通大学第二附属医院 武汉亚洲心脏中心 武汉市五医院 陕西 河南 江苏 西藏 安徽 上海 四川 湖北 上海瑞金医院 新华医院 胸科医院 三医大新桥医院 三医大大坪医院 重庆医科大学第一医院 浙江 江西 湖南 贵州 福建 台湾 云南 广西 广东 厦门心脏中心 河南中医一附院 深圳福田医院 贵阳市胸痛急救中心 广州军区总医院 广东省人民医院 广医二院 华侨医院 广东省中医院 广西医大一院 玉林市人民医院 广西自治区人民医院 海南 云浮市人民医院 珠海市第二医院 湛江422医院

中国现有胸痛中心的模式 院内绿色通道模式 规范化胸痛中心：区域协同网络型 D2B or D2N D2B →首次医疗接触-to-再灌注 共享数据库平台——可监控、可评估 After inspected the running process, we can divide these CPCs into two models. One is in-hospital green channel model, which try to develop a rapid response flowsheet after the STEMI patients were admitted. D2B or D2N was the major evaluating target. And the another is standardized CPC model, which based on the inhospital green channel, pay more attention to the prehospital works. Besides D2B, FMC2B and Symptom-onset-to-B are the more important targets. 11

NCDR-CATHPCI:D2B与死亡率 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 P Value   2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009 P Value Age >75   Median D2B, min   Mortality 92.7 12.5% 84.4 11.2% 77.7 11.4% 73.4 11.1% 0.01 0.19 Anterior MI 86.3 7.2% 79.6 6.3% 72.8 6.5% 69.3 6.9% 0.79 Cardiogenic Shock    Median D2B, min  88.8 27.4% 84.0 28.3% 77.4 26.4% 69.4 27.2% 0.001 0.60 Menees DS, Peterson ED, Wang Y, et al.  N Engl J Med. 2013;369:901-909

在D2B基础上，应更重视发病-再灌注时间 D2B=55’, FMC2B =280’, Symp-onset-B =601’ 2017/9/12 在D2B基础上，应更重视发病-再灌注时间 Door in commu hosp Door in PCI hosp Balloon End of PCI Door out Symp-onset Call EMS This case showed us a typical timeline of a transferred STEMI patient. EMS was called until 5hours late after chest pain onset. The patient was sent to a community hospital by EMS after 21min and stayed there for nearly 2 hours but without thrombolytic therapy. 9 hours late from symptom-onset, he was transferred to PCI hospital. 55min later, the balloon was inflated. If refer to D2B, 55min is very good I think, but FMC-to-B is 280mins and symptom-to-b is delayed to 601mins. So we should pay more attention to prehospital works but not merely in-hospital green channel. 0:00 5:00 5:21 7:17 9:06 10:01 10:23 D2B=55’, FMC2B =280’, Symp-onset-B =601’

再灌注治疗决策(2013) 2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 DIDO时间≤30分钟 至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A） 至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） 若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B） 冠脉造影诊断 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B) 药物治疗 PCI CABG *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact 2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南 J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

建立区域协同救治体系 如何缩短总缺血时间 出现症状 院前急救系统 转运时间 患者相关延迟 院内绿色通道 总缺血时间 医疗系统内绿色通道 FMC Greatest emphasis is to be placed on the delivery of reperfusion therapy to the individual patient as rapidly as possible. 建立区域协同救治体系 J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 15

区域协同救治模式的关键环节 建立区域协同机制 培训教育 快速转运机制 传输院前心电图 联络机制 制订统一的流程图 After inspected the running process, we can divide these CPCs into two models. One is in-hospital green channel model, which try to develop a rapid response flowsheet after the STEMI patients were admitted. D2B or D2N was the major evaluating target. And the another is standardized CPC model, which based on the inhospital green channel, pay more attention to the prehospital works. Besides D2B, FMC2B and Symptom-onset-to-B are the more important targets. 16

区域协同急救网络的流程优势 院前传输12导联ECG 等生命监测信息 院前启动 术前准备 知情同意 导管室准备 患者未到，信息先到 ——院前诊断 缩短FMC-to-B 绕行急诊科 直接进入导管室

国家卫计委医政医管局授权中华医学会心血管病学分会负责中国胸痛中心认证工作 分会成立专门的《中国胸痛中心认证工作专家委员会》 2013.9.14 广州.中国胸痛中心认证体系正式启动 国家卫计委医政医管局授权中华医学会心血管病学分会负责中国胸痛中心认证工作 分会成立专门的《中国胸痛中心认证工作专家委员会》 指导委员会 认证工作委员会 认证办公室

基本流程 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 专家现场核查 微服私访

中国胸痛中心认证标准 五大要素 基本条件与资质 院前急救系统与院内绿色通道的整合 对ACS患者的评估和救治 持续改进 培训与教育 重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力 医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间 强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化 以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程 让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力

要素一 基本条件与资质 胸痛中心的组织机构 胸痛中心委员会 胸痛中心医疗总监 胸痛中心协调员 基本条件与资质 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素一 基本条件与资质 胸痛中心的组织机构 胸痛中心委员会 胸痛中心医疗总监 胸痛中心协调员

要素一 基本条件与资质 胸痛中心的管理制度 联合例会制度 质量分析会制度 典型病例分析会制度 培训制度 其它制度：如奖惩制度、值班制度等 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素一 基本条件与资质 胸痛中心的管理制度 联合例会制度 质量分析会制度 典型病例分析会制度 培训制度 其它制度：如奖惩制度、值班制度等

要素一 基本条件与资质 导管室基本条件 基本条件与资质——介入诊疗 基本设备要求和介入诊疗资质； 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素一 基本条件与资质 导管室基本条件 基本设备要求和介入诊疗资质； 过去3年冠脉介入治疗手术量平均200例/年 365天/24小时全天候开放能力； 导管室从启动到开放时间30分钟； 导管室暂时不可用的备用方案和程序

要素一 基本条件与资质 基本条件与资质——介入诊疗 院内绿色通道 有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素一 基本条件与资质 院内绿色通道 有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图 急诊医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室 导管室激活时间30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施 实施先救治、后收费的专用流程图 对自行来院患者，有缩短FMC2B具体措施 经救护车入院或转诊入院者，有绕行急诊方案 有传输院前心电图的相应途径 时钟统一方案 完善的ACS数据库

要素一 基本条件与资质 基本条件与资质 数据库的建立和运行 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素一 基本条件与资质 数据库的建立和运行 —建立完善的急性胸痛患者数据库，包括各类因急性胸痛就诊或入院的患者的基本信息和最后诊断； 应有包括各种途径入院的全部ACS患者的完整数据库，应包括STEMI及NSTEMI/UA患者从发病开始到关键诊疗手段的实施时间节点、来院方式、转归，有条件者应有卫生经济学和长期随访信息； 数据库应具有按病因分类、诊断分类、各时间节点的统计分析功能； 有监督数据库运作的有效管理方式，确保数据库的真实可靠； 数据库中最好能包括主动脉夹层以及肺动脉栓塞从发病到关键诊疗手段的时间节点

要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合 EMS与院内绿色通道的整合 要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 与EMS建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件： 定期举行联席会议 共同进行病例回顾 与EMS无缝连接的书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标 快速转诊和接收患者的方法和流程 传输院前心电图 与急诊调度中心合作关系 绕行急诊方案 急救人员从接诊现场能直接启动心导管室或通过传输院前心电图后由院内心血管医师启动导管室。

要素三 对急诊胸痛患者的评估及救治 急性胸痛早期快速甄别 对出现典型 ACS 症状患者的评估 对低危患者的评估 通过流程图来体现 对急诊胸痛患者评估及救治 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素三 对急诊胸痛患者的评估及救治 急性胸痛早期快速甄别 对出现典型 ACS 症状患者的评估 对低危患者的评估 通过流程图来体现 流程图要涵盖所有的诊疗环节且要以尽可能缩短救治时间为原则 符合指南精神、且要切实可行

要素四 持续改进 持续改进 流程图的优化改进（制度、流程图改进流程图、改进前后的对照） 持续改进（阶段性数据）的效果 改进的措施是重点 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素四 持续改进 流程图的优化改进（制度、流程图改进流程图、改进前后的对照） 持续改进（阶段性数据）的效果 改进的措施是重点 CPC was established (2011-3-27)

要素五：培训与教育 培训与教育 不同对象的培训计划和实施记录是重点 所在医院的全员培训 ACS相关专业人员培训 区域急救系统的培训 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 要素五：培训与教育 不同对象的培训计划和实施记录是重点 所在医院的全员培训 ACS相关专业人员培训 区域急救系统的培训 基层医疗机构的教育和培训 社区教育和培训

会议 原始记录（现场记录而不是总结性材料） 照片或视频资料（主题及现场、时间显示） 演练 计划（脚本） 视频或照片 提供培训与教育、会议的实证材料 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 会议 原始记录（现场记录而不是总结性材料） 照片或视频资料（主题及现场、时间显示） 演练 计划（脚本） 视频或照片

签到表（主题、培训及受训人员类别、时间、地点、签名） 照片或视频 提供培训与教育、会议的实证材料 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 外出培训 证书 内部培训 培训计划 教材或讲稿 培训记录 签到表（主题、培训及受训人员类别、时间、地点、签名） 照片或视频

评分细则 分清主次 强调实际效用 无须满足全部标准，但基本条件必须具备 提供现场核查时的支持性材料和数据 溯源性：原始材料可查 数据库 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 分清主次 强调实际效用 无须满足全部标准，但基本条件必须具备 提供现场核查时的支持性材料和数据 溯源性：原始材料可查 数据库

认证的核心是 规范救治流程 持续改进救治水平 中国胸痛中心 China Chest Pain Center 认证的核心是 规范救治流程 持续改进救治水平

中国胸痛中心网 www. cpccn. org 第三批认证培训：10. 31，广州 第四届中国胸痛中心高峰论坛 2014. 9. 27-28