胸 腔 积 液 Pleural effusions
胸水循环机制 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡。 脏层胸膜薄的动物 兔 脏层胸膜薄的动物 兔 壁层胸膜滤过 —— 脏层胸膜吸收 (体循环) (肺循环)
胸水循环机制 脏层胸膜厚的动物 人 壁层胸膜 脏层胸膜—— 壁层胸膜淋巴管微孔 滤出(体循环) 吸收(淋巴管) 脏层胸膜厚的动物 人 壁层胸膜 脏层胸膜—— 壁层胸膜淋巴管微孔 滤出(体循环) 吸收(淋巴管) 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 壁层胸膜的流体静水压 30cmH2O 胸腔内压 —5cmH2O 血浆胶体渗透压 34cmH2O 胸腔胶体渗透压 5cmH2O 流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH2O
胸水循环机制 脏层胸膜流体静水压 24cmH2O 胸腔内压 —5cmH2O 血浆胶体渗透压 34cmH2O 胸腔胶体渗透压 5cmH2O 脏层胸膜液体移动的压力梯度接近0 胸水的滤过在胸腔上部 胸水的吸收在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜
病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤
临 床 表 现 症状 结核性 青年人 午后低热 恶 性 中年以上 消瘦 原发部位肿 瘤症状 心功不全 漏出液 心功不全表现 脓胸 发热 胸痛 临 床 表 现 症状 呼吸困难 咳嗽 胸痛 结核性 青年人 午后低热 恶 性 中年以上 消瘦 原发部位肿 瘤症状 心功不全 漏出液 心功不全表现 脓胸 发热 胸痛
临 床 表 现 体征 少量积液可无明显体征 胸膜摩擦音 中至大量积液 气管、纵隔向健侧移位 患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩诊浊音 临 床 表 现 体征 少量积液可无明显体征 胸膜摩擦音 中至大量积液 气管、纵隔向健侧移位 患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩诊浊音 呼吸音减低或消失
实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观 清亮 草黄色 血性 乳糜胸 巧克力色 黑色 细胞 漏出液 少于100×106/L 外观 清亮 草黄色 血性 乳糜胸 巧克力色 黑色 细胞 漏出液 少于100×106/L 渗出液 大于500×106/L 脓胸 10000×106/L 血胸 胸水血细胞比容>外周血50%
胸 水 检 查 恶性肿瘤 间皮细胞 狼疮细胞 PH值 正常7.6 降低见于脓胸、食管破裂、 类风湿性关节炎积液 胸 水 检 查 恶性肿瘤 间皮细胞 狼疮细胞 PH值 正常7.6 降低见于脓胸、食管破裂、 类风湿性关节炎积液 病原体 查找细菌及病原体 20%结核性胸膜炎胸水沉淀后可查到结核杆菌 蛋白质 渗出液蛋白含量>30g/L 胸水/血清>0.5 类脂 真性乳糜胸 苏丹Ⅲ染色为红色 甘油三脂>1.24mmol/L 胆固醇不高 假性乳糜胸 胆固醇>5.18mmol/L 甘油三脂正常 见于陈旧积液
胸 水 检 查 葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相进 降低见于脓胸、类风湿性关节炎、SLE 结核、恶性胸腔积液 胸 水 检 查 葡萄糖 正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相进 降低见于脓胸、类风湿性关节炎、SLE 结核、恶性胸腔积液 酶 LDH 渗出液>200U/L 胸水/血清>0. 6 ADA 结核性>45U/L 敏感性较高 肿瘤标志物 CEA AFP 免疫学检查 SLE C3、C4降低,抗核抗体滴度大于1:160
特 殊 检 查 X线检查 超声检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜
诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 外观 比重 蛋白质含量 细胞数 外观 比重 蛋白质含量 细胞数 Light 标准 蛋白质浓度在25-35g/ L 看比值 寻找胸腔积液的病因 漏出液常见病因 渗出液常见病因 类肺炎性胸腔积液 恶性胸腔积液
治 疗 结核性胸膜炎 一般治疗 抽液治疗 胸膜反应 抗结核治疗 糖皮质激素 抗结核药物治疗同时 类肺炎性胸腔积液和脓胸 闭式引流 治 疗 结核性胸膜炎 一般治疗 抽液治疗 胸膜反应 抗结核治疗 糖皮质激素 抗结核药物治疗同时 类肺炎性胸腔积液和脓胸 闭式引流 恶性胸腔积液 胸膜固定术 胸腔内化疗