保險申報作業管理 東元綜合醫院醫管處保險課 林筱萍

大綱 前言 組織架構 業務範圍、作業流程 作業說明 檢核作業、異常提報 健保局審查作業、核減 論病歷計酬 卓越計畫 結語

前言 自全民健康保險實施後，九成以上的醫療費用需向健保局申請，本組即擔任院方與健保局的橋樑，替院方爭取最大的經濟效益 正確、迅速、零核減率

組織架構 院長 黃忠山 醫管處 保險課 課長：1(0) 組長：1(1) 行政助理：2(2) 保險申報員：3(4) 人事課 資管課 醫事課 病歷課 圖書館 課長：1(0) 組長：1(1) 行政助理：2(2) 保險申報員：3(4)

業務範圍、作業流程 門住診費用申報、補報 抽審作業 申復、爭議審議作業 事前審查 異常案件提報 健保新資訊 作業流程

醫療費用申請作業總流程圖 醫院 健保局 送核 抽審 名單 資料 次月5-20日 7日內 核付 核減 申復 60日內 不補付 爭議 審議 將錢匯 給醫院 醫院 健保局 送核 抽審 名單 資料 次月5-20日 7日內 核付 核減 申復 60日內 不補付 爭議 審議 將同意補付的錢匯給醫院，不同意給付的部分由醫院自行吸收

送核作業流程圖 門住診 批價系統 資訊室 轉檔作業 申報作業系統 檢核申報資料 媒體轉檔作業 產生總表 及媒體檔 健保局

抽審作業流程圖 健保局 寄抽審名單 列印門住診 醫令明細清單 整理 送醫師審閱 整理審閱 影印病歷 及相關報告

申復作業流程圖 健保局郵寄 抽審核減案件 列印 申復清單 整理案件 送各醫師 健保局 彙整申復理由 填寫健保申復清單 申復案件總表

爭議審議作業流程圖 健保局 寄回申復案件 補付 案件存檔 是 否 整理爭審案件 送各醫師 彙整爭審理由 填寫爭審申請書 爭審清冊 爭審委員會

送核作業說明 費用申報方式 申報費用時間 書面申報 媒體申報 連線申報 當月費用應於次月二十日前申報 當月未出院者，應於出院後一次申報 長期住院者，每二個月申報一次

送核作業說明-續 申報費用需檢送資料-門診 費用申請總表 EPO治療明細表 TPA申請表 復健科資料表 成檢報告單 新收案洗腎病患病歷資料

送核作業說明-續 申報費用需檢送資料-住院-一般送核 費用申請總表 論病例計酬申請表 復健申報表 洗腎業務概況表 日間照護名單 日數不平衡說明 例外就醫名冊 B.C肝試辦計畫同意名冊

送核作業說明-續 申報費用需檢送資料-住院-週產期 週產期總表 未列入週產期原因表 週產期指標 安胎病歷影本 他院產檢之產撿手冊 前胎剖腹產本胎自然產病歷證明

送核作業說明-續 申報費用需檢送資料-住院-呼吸照護病房 費用總表 事前審查申請單 指標 申報資料一覽表

抽審作業說明 抽審方式 送核後，健保局於一週內完成抽樣程序，並通知特約院所檢送相關資料送審。 接獲通知後，七日內完成抽審程序。 一般抽審 減量抽審 歸戶抽審 立意抽審 送核後，健保局於一週內完成抽樣程序，並通知特約院所檢送相關資料送審。 接獲通知後，七日內完成抽審程序。

抽審作業說明-續 抽審檢附資料 病歷資料影本應清晰不模糊 依個案需求檢附X光片 門診 住院 門診處方及醫令明細表 病歷及相關報告影本 住院醫療費用清單 住院醫療費用醫令清單 病歷資料影本應清晰不模糊 依個案需求檢附X光片

申復、爭議審議作業說明 接獲核定通知之日起六十日內列舉理由申請複審 一律以書面作業 應檢附申復（爭議審議）清單及相關資料 申復案件寄至健保局費用組 爭議審議案件寄至爭議審議委員會 經爭議審議後，仍不服核定者，可向各科醫學會提出疑義

事前審查作業說明 需事前審查項目 核定後才可使用（實施） 對核定結果有疑義，可循申復、爭議審議途徑申請複審 特殊藥品 特殊材料 特殊診療項目 高科技診療項目 核定後才可使用（實施） 對核定結果有疑義，可循申復、爭議審議途徑申請複審

檢核作業 依據各項支付規定提出資訊需求單，請資管處撰寫檢核程式 送件前，利用檢核程式檢視資料是否正確 檢核條件應視實際需求進行新增、變更、刪減

異常提報 前帳異常 申報異常 統計異常個案、造冊，送交前線人員進行帳務修正 分析各類錯誤率，舉辦教育訓練，增進前線人員的專業性，及帳務的正確性 申報異常 遇有異常個案，與同仁進行案例討論，若有專業方面的問題，可請教該科醫師 各單位申報違反健保規定的項目，填具會簽單予相關部門進行溝通 對於無法進行溝通的案件或特殊異常案件，出具異常個案報告單呈報上級

健保局審查作業 健保局審查作業方式分為行政審查與專業審查兩部分 行政審查：利用電腦全面審查申報資料之完整性、醫事服務機構及醫事服務人員之資格與被保險人資格，再由行政人員審查檢附資料之齊全性與事前審查案件之核對。 專業審查：由健保局所遴選的醫藥專業人員，對各醫療服務之合理性、適當性予以詳核，若有不當之處則刪減該項費用給付。

核減 核減的主要原因：行政審查、專業審查。 核減因應之道： 病歷記錄必須詳實清楚 院內審查醫師定期集會分享心得 透過各項作業管制，充分運用申報規則，提高申報技巧 推動各項臨床路徑以符合健保規則 與健保局建立良好之溝通管道，促進良性互動 建立合理的費用申報原則，並力謀爭取合理之給付

論病歷計酬 截至目前為止，共計53項 優點 缺點 固定給付額 差異極小化 合理控制醫療資源 成本降低，獲利越高 選擇錯誤的診斷，以獲取更高的利潤 不符適應症則整案核扣

論病歷計酬-續 主診斷及主手術符合規定 必要診療項目需執行 依規定完成治療 符合出院狀態 診療項目需實施達65％ 核實申報上限及個案數比率

醫院卓越計畫 93年7月～12月 支付金額採協定方式—限制成長率 監測指標 門住診比率調整 量的審查→質的審查

結語 在卓越計畫的限制下，保險組的定位將由費用審查逐漸轉變為品質的審查 增加電腦檢核功能，有效運用人力 敬請指教