第十一章 镇痛药 刘丹花

概 述 疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生 的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚至心血管和呼吸 方面的变化。 属于机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处 理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。 剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪 反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。 疼痛的性质与部位往往是诊断疾病的重要依据。

镇痛药（Analgesics) 在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。 按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。

（1）主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药, 属本章叙述范围。 （2）作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用——解热、镇痛、抗炎药。

阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20余种生物碱。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。

吗啡—体内过程 口服易吸收，但首过消除明显，生物利用度低。常注射给药（皮下或肌内），硬膜外或椎管内注射可快速渗入脊髓。 1/3与血浆蛋白结合，游离吗啡主要分布于血流丰富的组织如肺、肝、肾和脾，少量通过血脑屏障。 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸具有药理活性。 吗啡的t1/2为2～3h，吗啡-6-葡萄糖醛酸的t1/2稍长于吗啡。经肾排泄。

吗啡—药理作用 1.中枢神经系统 （1）镇痛、镇静、致欣快作用： ①选择性强：不影响意识和其他感觉； ②镇痛作用强大：皮下注射5～10mg能明显减轻或消除疼痛； ③对钝痛的作用大于锐痛和内脏绞痛。 改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪 反应，产生镇静作用，提高对疼痛的耐受力。

（2）抑制呼吸： 治疗量使呼吸频率减慢、潮气量降低、每分通气量减少，其中呼吸频率减慢尤为明显。 急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。 （3）镇咳： 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。 （4）其他： 使瞳孔缩小，针尖样瞳孔是其中毒特征。

2.平滑肌 (1)升高胃肠道平滑肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。 (2)收缩胆道括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。 (3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 (4)提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。 (5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用， 延长产程，产妇禁用。

3.心血管系统 (1)扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促进组胺释放 和扩张外周血管等作用有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸 抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅 内压增高者禁用。

吗啡—临床应用 1.镇痛 缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的急性锐痛和晚期癌症疼痛。 缓解内脏绞痛，如胆绞痛和肾绞痛，与阿托品合用。 对心绞痛和心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩血管作用可减轻患者心脏负担。 久用成瘾，除癌症外，一般用于其他疼痛药无效的短期应用。

静脉注射吗啡对心源性哮喘可产生良好效果，迅速缓解病人气促和窒息感。 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏的前、后负荷。 左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困难。 2. 心源性哮喘 静脉注射吗啡对心源性哮喘可产生良好效果，迅速缓解病人气促和窒息感。 扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏的前、后负荷。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表呼吸。 3. 止泻 减轻急、慢性腹泻症状。

吗啡—不良反应 药物耐受性是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效果； 1.治疗量吗啡可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、 呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压、颅内压增高等。 2.耐受性及依赖性 药物耐受性是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效果； 药物依赖性是指当本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾僻的特性，停药后可出现戒断症状。故急性剧痛一般不宜超过一周，脱瘾治疗可用美沙酮。

过量易引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征。 3.急性中毒 过量易引起急性中毒，主要表现为昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征。 抢救措施：人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。

吗啡—禁忌证 1.禁用于分娩止痛：吗啡能通过胎盘进入胎儿体内；对抗缩宫素对子宫的兴奋作用。 2.禁用于哺乳妇女止痛：可经乳汁分泌。 3.禁用于支气管哮喘及肺心病患者：抑制呼吸，抑 制咳嗽反射以及释放组胺可致支气管收缩。 4.禁用于颅脑损伤所致颅内压升高的患者。 5.禁用于肝功能严重减退患者。 6.禁用于新生儿和婴儿。

可待因 作用与吗啡相似，但强度较弱。 镇痛作用为吗啡的1／10左右。 镇咳作用为吗啡的1／4左右，选择性抑制延髓咳嗽中枢，产生强而迅速的镇咳作用。 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。

哌替啶：又名度冷丁，是目前临床常用的人工合成镇痛药。 镇痛强度为吗啡的1/8～1/10。 镇静、致欣快作用较吗啡弱。 呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。 无镇咳、止泻作用。 对妊娠末期子宫，无抗催产素作用，不延长产程。

替代吗啡用于创伤、术后以及晚期癌症等各种 剧痛； 用于内脏绞痛，须与阿托品合用； 产妇分娩止痛（产前2～4h不宜使用）； 几乎已取代了吗啡。 临床应用 1. 镇痛： 替代吗啡用于创伤、术后以及晚期癌症等各种 剧痛； 用于内脏绞痛，须与阿托品合用； 产妇分娩止痛（产前2～4h不宜使用）； 几乎已取代了吗啡。

2. 心源性哮喘：可替代吗啡治疗。 3. 麻醉前给药：给予哌替啶使病人安静，减少麻醉 用量及缩短诱导期。 4 2. 心源性哮喘：可替代吗啡治疗。 3. 麻醉前给药：给予哌替啶使病人安静，减少麻醉 用量及缩短诱导期。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用。

不良反应 与吗啡相似，治疗量可致眩晕、口干、恶心、 呕吐、心悸和直立性低血压等； 久用产生耐受性和依赖性； 急性中毒。

附：恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 癌症病人三阶梯止痛治疗法： 1、轻度疼痛患者：阿司匹林、布洛芬等解热镇痛药。 2、中度疼痛患者：可待因、曲马朵、罗通定或与解热镇痛药合用。 3、重度疼痛患者：美沙酮、芬太尼、哌替啶、吗啡等阿片类镇痛药。