急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗 中国专家共识（2009年版） 辽宁医学院第一附属医院 心内科 陶贵周

主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗 疗效评估 溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理 溶栓治疗后的PCI 再次溶栓治疗

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急性心肌梗死的病理生理

急性心肌梗死的病理生理 Presentation ST Elevation NQMI QWMI Working Dx ECG No ST Elevation ST Elevation UA NSTEMI Cardiac Biomarker Unstable Angina NQMI QWMI Final Dx The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.

STEMI 治疗目标 恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续 降低死亡率改善预后 限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 和心源性休克 解决残余狭窄 Goals for AMI Therapy The primary goal of therapy for AMI is to reduce the likelihood of mortality in the post-infarction period. The second and equally important goal is to leave the AMI survivor with an improved outcome.1 Since large infarcts lead to deteriorating pump function and secondary arrhythmias, effective treatments for AMI strive to preserve left ventricular (LV) function , resolve ST-segment elevation, and rapidly restore coronary blood flow to ischemic myocardium.1,2,3 Very early initiation of thrombolytic therapy, within 70 to 90 minutes after the onset of AMI symptoms is associated with improved survival rates and better LV function.3 Complete and sustained thrombolysis with TIMI 3 coronary perfusion is also critical for optimal outcomes,3 as well as for preventing late reocclusion. A key strategy to achieving all these goals is to shorten the time to perfusion. 1. Yusuf S, Sleight P, Held P, et al. Routine medical management of acute myocardial infarction: lessons from overviews of recent randomized controlled trials. Circulation. 1990;82 (suppl II):II-117-II-134. 2. Schröder R, Wegscheider K, Schröder K, et al. Extent of early ST segment elevation resolution: a strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens. A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) Trial. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. 3. Smalling RW, Bode C, Kalbfleisch J, et al. More rapid, complete, and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infarction. Circulation. 1995;91:2725-2732. 降低死亡率改善预后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.

时间就是心肌 ，时间就是生命 AP AP AP 40 minutes 3 hours 96 hours 正常 缺血 坏死 PP PP PP AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36

如何实现治疗目标 ? 尽早 完全 持续

STEMI 患者治疗现状

VIENNA STEMI登记研究:治疗延误 只有14.6%的进行PCI的患者在2小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6%。 PCI治疗 溶栓治疗

北京地区STEMI直接PCI的延迟 仅19%达到指南要求 19% 中位数139 分钟 35 30 25 20 15 10 5 19% 百分比 Median time from admission to primary angioplasty (‘‘door to balloon’’ time) was 139 minutes and only 17.3% patients treated within 90 minutes. 30 min 5 0.9% 30-60 25 4.6% 60-90 81 14.9% 90-120 101 18.6% 120-180 175 32.2% 180-240 63 11.6% 240-360 39 7.2% >360 54 9.9% <30 30-60 60-90 90-120 120-180 180-240 240-360 >360 D-B时间分布（分钟）

再灌注治疗的变化趋势 Heart 2005;91;882-888

CREATE 中国研究 2001年7月-2004年7月,症状<12小时内STEMI Reperfusion therapies (%)* No reperfusion 53.6 37.2 PCI 40.2 54.5 Thrombolysis 1.5 1.2 Others∗∗ 4.77.1 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。

溶栓是否已经过时？ 近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。 即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版). 14

溶栓是否已经过时？ 我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。 由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！ 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).

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溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: 特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)

不同溶栓药物主要特点的比较 注：* 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重＞ 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 90分钟再通率(%)# TIMI 3级血流(%) 尿激酶 150万单位 60分钟 否 无 明显 未知 链激酶 30～60分钟 有 50 32 阿替普酶 100mg 90分钟 是 轻度 75 54 瑞替普酶 10MU×2 每次>2分钟 中度 83 60 替奈普酶 30～50mg 根据体重* 极小 63 注：* 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重＞ 90kg，最大剂量为50 mg； 　　# 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同

Rt-PA常用剂量和用法 90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg 3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。

TUCC研究比较了rt-PA 50mg 90min给药方法（8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注）与尿激酶（150万单位）30min给药直接对照的小样本研究 结论：显示rt-PA组的再通率明显较高，但其（TIMI）血流达到3级的比例仅48%，逊于100mg rt-PA研究中TIMI3级的比例。 但目前没有rt-PA 50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究。

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溶栓治疗开始的时间 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生 目前国内还均为医院内溶栓治疗。

溶栓的适应征 患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况： STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

溶栓的禁忌证及注意事项 出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病

溶栓的禁忌证及注意事项 血管穿刺后不能压迫止血者 5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史 目前正在应用抗凝药物； 血压控制不良收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg； 妊娠； 活动性消化系统溃疡； 创伤三周内或大于20min的心肺复苏无效或三周内进行大手术 近期2-4周内胃肠道出血

溶栓注意事项 溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。 下列特殊情况需注意： 有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄＞75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。

溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。

溶栓 vs 直接 PCI 溶栓 直接PCI 血流TIMI 3 比例60% 血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% ICH发生率 <1% 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 直接PCI 血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 <2% 卒中总发生率 ~ 1% ICH发生率 ~0.2% 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 (> 1h)

STEMI 再灌注治疗策略 应该根据： 患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。

溶栓治疗首选条件 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。

总之 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。 时间就是心肌！

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溶栓疗效评估 1. 溶栓治疗开始后60—90分钟 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90 min进行临床评价） 2. 患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 3. 心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病12—18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。 4. 溶栓后的2—3小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！

溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI Ⅱ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。

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溶栓的辅助治疗 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 抗血小板治疗 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 阿司匹林 低分子肝素 ADP受体拮抗剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素 Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠 直接凝血酶抑制剂

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出血并发症 溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9％—1.0％,致死率很高。 预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是： — 除外有严重出血危险的患者 — 溶栓过程中严密观察出血征象。

出血并发症的处理 轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后24 h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； （2）立即进行影像学检查排除ICH； （3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。

ICH处理 根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物， 一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4 h内可给予鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白对抗100 U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入6—8 U的血小板。 同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力； 考虑外科抽吸血肿治疗。

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溶栓治疗后的PCI 不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。但在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI，如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运。 溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险。

溶栓治疗后的PCI 如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血管造影： —— 近期一些研究结果显示，溶栓治疗后24 h内进行常规PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时风险并未增加。 —— 对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，3—24 h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。 —— 低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。

溶栓后PCI的适应证

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再次溶栓治疗 如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞（如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死），应血管造影并根据情况进行血运重建或转运至可行PCI的医院。 如不能迅速（症状发作后60 min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。

祝大家身体健康 谢 谢！