全民健康保險醫療費用支付標準相對值研訂計畫暨單項成本分析 李玉春 陽明大學衛生福利研究所

大 綱 全民健保現行支付標準問題 全民健保支付標準相對值表研究規劃構想 工作流程及進展 單項成本分析架構 結語

支付標準訂定之相關問題 宏觀層面 －總體醫療支出應為多少始為合理？ 微觀層面 －那些服務應納入支付？其支付標準為何？ 　－總體醫療支出應為多少始為合理？ 微觀層面 　－那些服務應納入支付？其支付標準為何？ 　－支付基準為何？（論服務病例、 論人、 　論日） 如何訂定支付標準，才能達到分配的公平性？

支付標準訂定之相關問題（續） -總體醫療支出應為多少始為合理? WHO新普遍主義：人人皆可獲得有效、 高品質且成本為社會可接受的「基本照護」 協商：總額預算的協商反映付費者對基本照護之需要(給付項目改變)以及願意付出之代價

支付標準之訂定之相關問題（續） －支付項目/條件 支付標準之訂定之相關問題（續） －支付項目/條件 醫療科技評估面向 效果(effectiveness) 品質(quality) 成本效益(cost-effectiveness) 社會可負擔性(affordability) 　－Rationing 支付條件 － 訂定收載之優先順序 倫理、 法律等其他考量

支付標準之改革--國際趨勢 1. 提高基本照護之支付標準。 2. 平衡專科別間支付之公平性。 3. 降低檢驗、檢查支付標準。 醫師診斷、評估、管理費。 2. 平衡專科別間支付之公平性。 3. 降低檢驗、檢查支付標準。 4. 降低藥品支付。 5. 鼓勵醫院之替代服務。 門診手術、居家照護、護理之家等。

健保法對醫療費用支付標準之規定 1. 應以「相對點數」反應「醫療服務成本」。 2.由保險人與醫事團體共同擬定（協商），報請主管機關核定。 3.年度總額預算由醫療費用協定委員會協定—亦負責審議主管機關交辦有關醫療費用協商事宜（仲裁）。

支付標準表現制之問題 論服務（量）計酬缺乏效率誘因 支付項目無法反映科技之發展 支付標準之結構失衡 價格凍結深化支付結構失衡 基本診療 V.S. 特定診療 不同部科（專科） 價格凍結深化支付結構失衡 人力成本增加 儀器設備成本降低，服務量增加

Percent of Cost vs. Payment Accounted by Basic Services -- 1992

支付標準表現制問題(續) 基本診療—（醫院管理者與診所關心之問題） 特定診療—（專科或專業關心之問題） 支付標準非相對點數，造成協商之困難 已持續調支付標準，但不足或過高。 特定診療—（專科或專業關心之問題） 缺乏整體性之調整策略，雖以解決結構性問題 利益團體角力 會哭的小孩有糖吃 健保局承擔政治之壓力 支付標準非相對點數，造成協商之困難

支付標準改革之目標 提昇醫療費用分配之公平性 部分反應醫療科技之發展 鼓勵重症醫療及提昇品質 減少不適當使用之誘因 配合總額支付制度逐年合理調整

支付標準之改革 擴大支付單位(支付基準) 配合醫療科技發展，檢討支付項目（減少未列項） 建立醫療科技評估制度，決定醫療科技納入給付優先順序(第二版起) 檢討支付標準相關支付條件（加成、打折、人力設備限制、適應症規定等） 調整支付標準相對點數

支付標準之改革 －支付基準 改革現制(支付標準) 加速論病例計酬之推動鼓勵提昇效率及效能 試辦論人計酬,鼓勵以人為中心之整體照護計劃 使分配合理化 配合總額支付之進度,預先規劃,避免利益團體衝突 加速論病例計酬之推動鼓勵提昇效率及效能 試辦論人計酬,鼓勵以人為中心之整體照護計劃

支付標準改革策略 以相對點數的訂定為原則（配合總額支付制） 前瞻性的規劃 由醫界共同參與(不同的團體參與不同階段之工作) 以「客觀」的資料為決策基礎，避免政治角力 分階段調整以達成公平分配之目標 確保各級院所「整體而言零分險」

支付標準相對值表規畫 -確立範圍及支付項目 以全民健保醫療費用支付標準表西醫特定診療為範圍(基本診療另案處理) 支付項目 除特殊科別外以現有支付項目為主 納入部分常用之未列項項目(約500項) 新科技醫療未來將建立科技評估制度,依據成本效益分析評定優先順序,參酌總額預算協商結果(允許調整給付項目之預算)決定增刪項目

支付標準相對值表規畫 -發展相對值表方法學 以相對值反應不同項目醫療資源耗用程度 各服務項目相對值之評估: 各專科內各項目之相對值: 由專科學會(專業團體)於三個月內完成評估 各專科代表項相對值:(cross-specialty link (橋樑)) 依據醫療院所成本分析結果轉換成相對值 各服務項目之最終相對值: 以各專科代表項相對值串聯專科學會評定之相對值而得

依 據 負責單位 總額預算之協 費協會 定及分配 支付標準表 健保局與醫事團體代表共擬 各專科代表項相對值 健保局與醫療 院所代表 依 據 人口老化影響 給付項目增減預算 支付標準調整預算 提昇品質及政策誘因 付費意願 總額預算之協 定及分配 費協會 健保局與醫事團體代表共擬 支付標準表 各專科代表項相對值 A – B--C– D--E—F--G--H 各專科代表項目(橋樑)成本分析轉成相對值後用以串聯各專科相對值 專家團體決策法 德菲法(Delphi Technique) 名義團體法(Nominal Group) 健保局與醫療 院所代表 專科醫學會 a1 b1 c1 d1 e1 f1 g1 h1 a2 b2 c2 d2 e2 f2 g2 h2 a3 b3 c3 d3 e3 f3 g3 h3 a4 b4 各專科內相對值 h4

支付標準相對值表規畫 -各專科相對值之評估 部科支付項目之分派: 依據支付項目臨床及成本特質分類 各類服務項目原則依各科申報情形指定負責專科(>50%) 項目少於十項者,由學會自行加入常用項目以利相對值評定 專科內各項目相對值評估: 以相對值反映醫療院所(不只是醫師)不同服務項目在醫師,其他專業人力,不計價藥材或耗材,設備折舊及維修等成本,相對於基準項目成本(資源耗用)之高低(假設基準項之相對值為1.00) 作業費用及管理費用未來另以公式加成,不納入評估 各項成本相對值未來以醫院各專科成本分析各項成本占率為權值加權計算

支付標準相對值表規畫 -各專科相對值之評估 專業人力投入之評估: 醫師及其他專業人員在不同服務項目相對於基準項目投入之時間,身心投入之程度,技術難易度,心智判斷,以及壓力之大小(以相對值反應)

支付標準相對值表規畫 -資源耗用相對值參考資料 美國老人保險RBRVS(項目依據現行處置代碼(CPT-4:Current Procedures Terminology, 4ed) 醫師之global service為主但有些項目註明專業部分相對(professional component-modifiers26)及技術部分相對值(TC:technical component) 醫院費用另行支付 加拿大醫師費用支付標準表(醫師費與醫院費分別支付) 日本醫療費用支付標準表 反應各服務項目總體相對值(不限醫師費)

支付標準相對值表規畫 -相對值評估工具(團體決策法) 專家德菲法(Delphi Technique) 由一群專家在短期內,反覆(二至三次)利用匿名方式(不交換意見),針對特定議題提供意見,並在第二(三)次前提供首次(第二次)群體之統計資料,以促成共識之形成,作為快速決策之依據 名義團體法(Nominal Group Technique) 方法同上,惟在每次提供意見後,可透過會議表達個人正反意見,透過意見的溝通,可更快速達成團體之共識,作為決策依據 其他參考資料 其他有助於團體決策之資料(如手術時間登錄電腦檔)

支付標準相對值表規畫 -相對值團體決策法(舉例) 名義團體法(Nominal Group Technique) 每專科推派嫻熟相對值發展方法學之固定代表12-15人(最好獲理監事會授權,確保其代表性與結果之適當性) 召開專家會議,反覆 由各專家獨立針對各服務項目相對值加以評定 在進行第二(三)次評定前,先提供首次(第二次)群體之統計資料(最高最低植,平均值,標準差,中位數),並進行公開之討論(尤其差異較大之項目),反覆進行,直到團體共識形成或完成預先設定進行之次數(如三次)

支付標準相對值表規畫 —各專科基準項相對值 1.選擇各專科基準項目(事後選取)： 選擇各部科常用,具代表性,且服務內容共識度較高之項目作為基準項目以串聯各科之相對值(視科別選擇1-3項以進行敏感度分析)-基準項目之一可同專科學會之選擇 2.由專科學會針對基準項目訂定診療指引(Guideline)建立服務內容之共識 3.由醫院依據診療指引,進行基準項目成本分析 4.成本定義及分析方法依據張錦文教授研究(標準化) 5.各醫院基準項目成本之檢視—成本分析專家及臨床專家

支付標準相對值表規畫 —各專科基準項相對值(續) 6.依據指標項目成本中位數計算指標項目相對值 7.以指標項目相對串聯各科內部支付項目相對值 8. 以預算中平原則(budget neutral)進行財務模擬分析以評估相對值表評估對各層級院所或各科之可能影響 9. 確認支付標準相對值表 10.作為未來支付標準調整之準繩

支付標準相對值表規畫 —支付標準相對值表之運用 依據總額預算成長額度，政策目標（鼓勵或抑制）及費用控制情形研擬3-5年支付標準調整計畫並逐年依據上述相對值表修訂之(調整同時亦應檢討支付條件,尤其是要求支付標準調高之科別之自我規範) 配合科技發展定期修訂相對值表(含項目之增刪與點數調整)

牙醫支付標準之修訂 相對值表之研究 選擇各科基準項目 建立各科基準項目之相對值  醫院成本分析  全聯會牙醫代表德菲法  專家討論 建立各專科各項目之相對值  以各科基準項目權值當1  專科學會代表對各支付項目相對值之中位數

牙醫支付標準之修改 --基本相對值 以銀汞合金充填為1

牙醫支付標準調整及品質確保方案 以預先規畫的相對值表為長期調整目標,點值達1.05時即刻調整 第一年 調整四項,調幅在35%-67%之間,佔總費用2.65% 第二年 實施轉診加成30%調整27項,漲幅4%-375%間,佔總費用3% 醫院診察費及藥事服務費與診所一致 降低重覆處置提升品質:複合樹脂、銀粉、玻璃離子充填一年(乳牙半年) 第三年 調整17項,調幅5-50% ,佔總費用4.13% 根管治療合乎品質要求者加計點數 牙周治療半年保證期 支付標準調整項目朝包裹支付(如X光或局部麻醉內含)

結語 2.支付標準之調整應有計畫、系統化、透明化的依據具公信力、客觀之證據(及令是非完美之研究)調整,避免政治角力. 1.支付標準結構失衡已嚴重影響醫療生態之發展,亟待改善,尤其基本診療費之合理化已具共識將另案處理 2.支付標準之調整應有計畫、系統化、透明化的依據具公信力、客觀之證據(及令是非完美之研究)調整,避免政治角力. 本土化之相對值表研究方法,利用專家德菲法或名義團體法有助於短期內整合專家意見,形成共識,作為決策之基礎, 配合醫院成本分析,可快速建立合理的相對值表

結語 3. 總額支付制之實施，有利於逐年合理調整支付標準表,但為避免醫療團體不當之角力,反映多數利益忽略弱勢權益,甚至影響保險對象權益,總額支付實施前應預為規劃合理之相對值表,作為未來調整之依據 4.基於可行性考量第一版之相對值表囿於現行之支付項目,未來(第二版起)可建立支付項目收載以及支付標準相對值表之常規調整機制,利於醫界之遵循與健保制度之長遠運作 5.未來支付制度改革雖朝向論病例計酬,或部分論人計酬,但支付標準合理化,有助於論病例計酬相對點數之合理調整及論人計酬之規劃