脑卒中后吞咽困难
什么是卒中后吞咽困难？ 吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表现。 不能完成“将食团安全地从口中送入胃而且没有误吸”的过程。
吞咽困难是脑卒中的常见并发症 脑卒中人群中发生率40~50% 单侧半球卒中人群发生率约35% 脑干卒中人群发生率约67%
吞咽困难的并发症： 营养不良、脱水、误吸 误吸使肺炎发生率增高7.6倍。 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34% 吞咽困难的并发症： 营养不良、脱水、误吸 误吸使肺炎发生率增高7.6倍。 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34% 增加致残率，延长住院日，增加花费 国家十五课题: 急性脑卒中患者吞咽困难的早期诊断和处理研究. 黄一宁 50万
一、正常吞咽的生理过程 先行期（认知期） 口准备期 口自主期（第1相） 咽部期（第2相） 食管期（第3相）
4个门 3个房间 2个窗户 4个门: ①口唇 ②咽入口 ③食管入口 ④贲门 3个房间:口 /咽/食管 2个窗户:①鼻腔-咽 ②喉腔-咽
(一)口准备期 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。 这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。
(二)口自主期 舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。 第一房间→第二个门
(三)咽期 是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管的这一阶段 第二个门→第二房间→第三个门 一过性重构：喉头上抬;气道关闭;食道开放 从气道改变为吞咽通道 几个顺序与强度密切协调的动作,几乎同时发生（1秒钟）
(三)咽期 喉结构上提前旋 会厌返折 喉口关闭 声门关闭 咽肌收缩 环咽肌开放
(四)食管期 喉头下降 气道开放 食道关闭 从吞咽通道恢复为气道
二、吞咽困难的病理机制: (一)口准备期障碍 (二)口自主期障碍 (三)咽期障碍 (三)食道期障碍
(一)口准备期障碍 咀嚼肌无力 食团形成障碍 吞咽不能或延迟 唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎 颊肌 口内食物残留 舌与软腭 食团形成障碍 吞咽不能或延迟 唇（口轮砸肌） 从口角漏出 流涎 颊肌 口内食物残留 舌与软腭 舌腭连接功能障碍 误吸
(二)口自主期障碍 舌、颊肌功能障碍: 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动困难 吞咽延迟 口内食物残留
(三)咽期障碍 软腭与咽喉壁封闭障碍 鼻返流 上提不能或不充分 无效吞咽 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽 误吸：吞咽中咳嗽 音质变化
三、卒中后吞咽困难的评价 1.床旁评价（临床评价） 2.仪器评价
临床评价的目的 明确吞咽困难是否存在 明确引起吞咽困难的部位和机制 明确可能的病因 推测吞咽困难的过程 确定能否耐受仪器检查 确定一个治疗计划
临床评价 临床检查 ——病史 ——体格检查 ——实验性吞咽 量表
临床检查的内容 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽期的特征 注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉监测。须评估音质、补偿性策略的效果。
临床检查 唇（口轮匝肌） 对称性 活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向内侧面 力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起 感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
临床检查 下颌 尽力张口 是否对称 张开的宽度（正常 成人门齿间距45 ~50cm） 颊肌 鼓腮 颊不回缩
临床检查 舌 前伸 左右抵颊部 上抵软腭 回缩 舌后部隆起 舌尖沿着上下颌的 齿颊沟舔一圈
临床检查 软腭 张口发／ｅ／音观察软腭抬高 鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动（正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作） 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出（正常时气体应从唇间漏出）
临床检查 咽感觉 音质 用棉签触及咽喉壁、舌根 声音嘶哑 观察咽反射 湿性嘶哑发音 喉 音调过低 呼吸状态 声调下降 自主咳嗽 失音 自主咳嗽 数数时维持呼吸状态 喉上抬 观察／用手触摸喉结运动 上抬幅度 上抬速度 无效吞咽 音质 声音嘶哑 湿性嘶哑发音 音调过低 声调下降 失音 鼻音过重
试验性吞咽 空吞咽试验 一分钟内至少吞咽三次 饮水试验 颈部听诊 给以一定量粘度的液体及食物 观察有无吞咽困难的表现： 观察吞咽启动是否延迟 一分钟内至少吞咽三次 饮水试验 颈部听诊 给以一定量粘度的液体及食物 观察有无吞咽困难的表现： 观察吞咽启动是否延迟 有无误吸、音质变化、呼吸困难等。 观察采取一定策略的效果 安全至上 估计误吸严重者避免实验 有急救措施及人员 从少量开始 从容易吞咽的食物开始 避开患者的问题 从凉白开水开始
量表 量表来源及种类 大多数来自日本 没有经过信度和校度研究
比较好的量表 洼田吞咽能力评定法 评定条件：①帮助的人②食物种类③进食方法和时间。 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备两个条件则误吸减少 4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸 5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常
仪器检查 咽期的某些异常不能通过临床检查发现 临床评估可以漏掉40%的误吸病人 视频放射学技术 电生理 压力计 内镜 录像吞咽造影检查（VF） 金标准
四、卒中后吞咽困难的康复 间接训练法：不用食物、针对功能障碍 直接训练法 补偿性策略
间接训练法：吞咽肌训练 唇： 面颊： 舌肌： 软腭： 咀嚼肌： 咽肌：咽收缩、内收 喉练习：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法 声带：用力法摒气－发声运动
间接训练法：诱发吞咽反射 冷刺激咽部：棉球、冰块 按摩下颌下方的皮肤 舌控制法 空吞咽 冰刺激舌体
间接训练法：吞咽模式训练 呼吸训练：用鼻吸气一憋气一缩口呼气，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止误咽 咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。 吞咽模式训练：吸气-屏气-吞咽-咳嗽
间接训练法 生物反馈方法 经皮电刺激（ＥＳ）
直接训练法 定义：直接使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。 适应证：意识清醒，舌头活动较好，有吞咽反射，存在随意性或反射性咳嗽，没有明显误吸。 内容：进食环境、进食体位、食团性质、帮助饮食、吞咽策略
直接训练法 进食环境 具备急救条件 具备急救知识的急救人员 进食环境应安静整洁 进食器具
直接训练法 进食体位 躯干与地面成45度或以上 颈部前倾 头倾向健侧咽部
直接训练法 食物形态 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在粘膜上残留 果冻、布丁、鸡蛋羹、豆腐
去除咽部残留食物的吞咽策略 转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧 空吞咽： 每次吞咽之后反复做几次空吞咽 交互吞咽：每次进食吞咽后饮少量的水 点头式吞咽： 颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，继之颈部尽量前屈，同时空吞咽
手术治疗 目的： 减少食管与气管之间的相通 减少和消除误吸 促使咽部食物的清除 保留发音功能的方法： 环咽肌切开术 会厌重塑 减少食管与气管之间的相通 减少和消除误吸 促使咽部食物的清除 保留发音功能的方法： 环咽肌切开术 会厌重塑 部分或全部环状软骨切除 喉部悬吊 声带中间化 声带加强术 喉气管分离术 喉造口术