ILR诊断心源性晕厥 陈建明 何浪 沈法荣 浙江医院 Instructor’s Notes: Participant’s Notes:

病例一 患者，男性，74岁，离休干部，因“反复晕厥3年”收住入院 既往有高血压病史，最高血压180/95mmHg 查体：心率55次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统未引出病理性反射

诊治经过 EKG：正常范围 UCG：各房室大小正常，EF值62% DCG：总心率82865次，平均心率61次/分，最低心率40次/分，未见明显心律失常 颈椎CTA：双侧椎动脉无异常 头颅MRI：未见异常 AEEG未提示有异常脑电波 拒绝倾斜试验及电生理检查

诊治经过 2002年4月4日安装植入式循环心律记录仪 （Implantable loop record , ILR）

随 访 植入后6个月突感心悸、胸闷发作，伴黑朦，无晕厥，患者利用控制器手动激活并来院随访，程控发现记录为一房颤事件 随 访 植入后6个月突感心悸、胸闷发作，伴黑朦，无晕厥，患者利用控制器手动激活并来院随访，程控发现记录为一房颤事件 2003年7月11月胸闷、黑朦症状再发， 自动记录模式发现房颤转复窦性心律时有一长达 4秒之窦性静止 ，此后可见显著窦性心动过缓 ，短阵房速交替出现 ，最长 RR间期达 5.6秒

随 访 根据ILR监测结果，考虑为“病态窦房结综合症” 2004年植入双腔起搏器，2010年更换 起搏器植入后6年未再发晕厥

病例二 患者，男，85岁 病史：2009年9月，无明显诱因下突然晕厥，伴意识丧失，持续4-5分钟。10天后又一次晕厥，致头皮裂伤，缝合7针。CT示“未见颅内出血”。MRI示“右侧前额部硬膜下血肿”。 诊断：高血压病， 不明原因晕厥，心源性晕厥？

诊治经过 患者于2009年11月19日植入美敦力植入式循环记录仪Reveal DX，术中测试R:P>5:1, R:T>2:1。

Reveal® DX的系统组成 患者助手 ICM 2090程控仪

Reveal DX 植入及随访简便 使用向量检测器确定植入部位 植入过程简单 自动事件存储 一键式患者事件存储 相似的用户界面，随访简单 可进行有条件的MR检查* 推荐植入区域为胸骨左缘至锁骨中线，第一肋间至第四肋间的位置，并尽量靠近胸骨。V3导联区域，即第四五肋间是另一可选区域。 * See clinician manual for conditions of use.

术中图片

治疗经过和随访过程 术后患者无明显不适，2010年2月患者出现胸闷、心悸、咳嗽，否认气促、浮肿，故入院进一步检查

治疗经过和随访过程 2010年2月8日，随访患者Reveal DX。 从Quick Look中发现有1次有症状事件，1次心脏停搏和4次心动过缓事件记录。

治疗经过和随访过程 Reveal共记录到30次事件，有心电图记录的是最近6次共24.6分钟的事件（总共能存储27分钟）。 编号 事件类型 日期 时间 持续时间 最低心率 中位室率 心电图

心脏停搏事件——点状图

心脏停搏事件——文本和心电图 P波？AVB可能？

心动过缓事件——点状图

心动过缓事件——文本和心电图

治疗经过和随访过程 结合病人症状，考虑晕厥为心源性，诊断为“病态窦房结综合症，交界性逸搏” 建议植入起搏器

治疗经过和随访过程 2010年2月9日，取出患者Reveal DX，植入ADDR01双腔起搏器。

晕厥 现状 人群中~40% 在一生中至少会出现一次晕厥事件1 老人跌倒中，10% 与晕厥有关2 报告的严重致残率为 6%1 (如：骨折、机动车车祸等） 报告的轻微受伤率为 29%1 （如：擦伤、瘀伤等） 美国年急诊就诊次数 *Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit. NAMCS 2006. 1Kenny RA, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.

晕厥 病因学 仍有约1/3晕厥患者的病因不明 神经介导的 24% 心源性 不明原因 34% 18% 直立性/药物诱导的 神经系统疾患 11% 迷走反射，颈动脉窦反射，姿态性 24% 不明原因 34% 心源性 心律异常、心脏结构异常 18% 直立性/药物诱导的 植物神经紊乱, 药源性 11% 神经系统疾患 癫痫、卒中、TIA等 10% Linzer M, et al. Ann Intern Med. 1997;126:989-996.

晕厥 试验方法及其诊断价值 试验/操作 诊断率* ECG 2-11%1 动态心电图 2%2 体外式循环记录器 20%3 倾斜平板 11-87%4,5 无结构性心脏病的患者接受电生理检查 11%6 有结构性心脏病的患者接受电生理检查 49%4 神经系统检查 (CT扫描, 颈动脉多普勒) 0-4%5 Reveal® DX 43-88%3,7,8 *(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.) 2 Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med. January 1991;90(1):91-106. Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Recurrent syncope. Experience with an implantable loop recorder. Cardiol Clin. May 1997;15(2):313-326. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Cost implications of testing strategy in patients with syncope (RAST). J Am Coll Cardiol. August 6, 2003;42(3):495-501. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore). May 1990;69(3):160-175. Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA. November 11, 1992;268(18):2553-2560. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, et al. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. July 1,1997;127(1):76-86. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norris C. Final results from a pilot study with an implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with negative noninvasive and invasive testing. Am J Cardiol. July 1, 1998;82(1): 117-119. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators. Circulation. January 26, 1999;99(3):406-410.

2009 ESC 晕厥指南1 Topic: Class I Guidelines for Early Use of ILRs 植入式循环记录仪ILR为早期诊断晕厥的I类适应证。当怀疑但没有充分病因学治疗证据证明晕厥由心律失常引起的，可以将早期使用植入式循环记录仪的诊断方法作为临床使用的参考标准。 Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal; 2009.

讨论和结论 Reveal 心脏监测器可以记录停搏、心动过缓、室速/快速室速、房速/房颤等事件，为更好地诊断是否为心源性晕厥提供更多的依据

谢 谢