重点传染病防治知识 第五十讲 授课老师：许蓓 上海交通大学医学院

抗乙型肝炎病毒感染药物 拉米夫定 拉米夫定（lamivudine；3TC；商品名“贺普丁” ），是HIV逆转录酶和乙型肝炎病毒（HBV）抑制剂，拉米夫定掺入病毒DNA链中，阻断病毒DNA链的合成，从而抑制HIV和HBV的复制。

拉米夫定的服用方式 拉米夫定口服后吸收良好，拉米夫定可用于治疗HIV-1和HIV-2感染，单独应用易产生耐药性，与齐多夫定联合使用可减少耐药性。剂量为150mg，每天二次。也常用于慢性乙型肝炎的治疗。剂量为100mg，每天1次。

拉米夫定的治疗终点 对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，拉米夫定治疗的终点为HBeAg血清转换。对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎，拉米夫定的疗程不能确定，美国肝病研究会（AASLD）建议，拉米夫定治疗的终点应该为HBsAg的转阴。

拉米夫定的治疗终点 对于已经发生肝硬化的患者，拉米夫定可延缓肝硬化的进展，降低肝癌发生率。对于肝硬化患者，拉米夫定的疗程需要更长，甚至要终身治疗。其他3种核苷（酸）类似物（阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定）的疗程与拉米夫定类似。

YMDD变异 YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸）基序变异是导致HBV对拉米夫定耐药的原因。发生YMDD变异后，多数患者出现ALT的反跳，偶尔可发生肝功能失代偿，甚至死亡（尤其是已有肝硬化患者）。因此，必须定期监测HBV DNA水平和基因型耐药。

YMDD变异 与阿德福韦联合治疗可减少拉米夫定耐药性的产生。

核苷（酸）类似物 的停药 拉米夫定与其他3种核苷（酸）类似物停药后部分患者可出现ALT反跳（尤其是未发生HBeAg血清转换者），多发生在停药后1年内（平均4个月内 ），少数可出现肝功能失代偿，甚至引起死亡。因此，在停用核苷（酸）类似物1年之内，应进行严密的临床随访。

阿德福韦酯 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV；商品名“贺维力”) 是阿德福韦的前药。阿德福韦为无环嘌呤类核苷酸类似物。

阿德福韦酯 在胃肠道中吸收,迅速被非特异性酶水解形成阿德福韦, 再经两步磷酸酯化, 形成阿德福韦二磷酸酯, 后者可以与腺苷酸竞争性渗入病毒DNA 链, 作为终止物抑制DNA 聚合酶, 终止DNA 新生链的合成, 从而使病毒的复制受到抑制，

阿德福韦酯的服用方式 每日一次口服 ，剂量为每日10mg/d。阿德福韦主要用于HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、拉米夫定耐药慢性乙肝患者的治疗，其抗HBV作用比拉米夫定稍差，HBV对阿德福韦的耐药率却远低于拉米夫定。

阿德福韦酯的联合治疗 拉米夫定和阿德福韦联合治疗可减少拉米夫定耐药患者对阿德福韦耐药率，故目前推荐：对于拉米夫定耐药患者应在拉米夫定治疗基础上加用阿德福韦。由于阿德福韦的耐药率较低，故该药尤其适合需要长期治疗者。

恩替卡韦 恩替卡韦(entecavir ,ETV；商品名“博路定”)恩替卡韦是环戊基鸟苷类似物,经口服吸收后,在细胞内磷酸激酶作用下,磷酸化生成具有药物活性的三磷酸ETV ( ETV-TP) ,作用于HBV DNA复制的起始、逆转录和DNA正链合成等3个环节，从而抑制HBV的复制。

恩替卡韦 对拉米夫定耐药株、阿德福韦耐药株具有较强的抑制作用。恩替卡韦已被用于慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、拉米夫定或阿德福韦耐药慢性乙型肝炎的治疗。剂量为0.5 mg，每天一次 ，恩替卡韦对HBV DNA的抑制作用作用最强，耐药率最低。

恩替卡韦的耐药性 已知的恩替卡韦耐药相关的变异位点为rtT184、rtS202和rtM250V，但上述位点的单独变异并不引起耐药的发生,只有在M204V + L180M 变异的基础上,出现上述任何一个位点变异,才导致耐药发生，

恩替卡韦的耐药性 表明恩替卡韦具有较高的耐药基因屏障，后者是恩替卡韦耐药率低的主要原因之一。该药尤其适合需要长期治疗者。

替比夫定 替比夫定（Telbivudine，LdT；商品名“素比伏” ）是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物,替比夫定-5’-三磷酸盐通过与HBV DNA 聚合酶的天然底物—胸腺嘧啶-5’-三磷酸盐竞争, 抑制该酶活性。还可渗入病毒DNA，导致DNA 链合成终止, 从而抑制HBV 复制。同时是HBV 第一条链与第二条链合成的抑制剂

替比夫定的不良反应 替比夫定未显示出遗传毒性和致畸性,对胚胎发育无不良作用，也未发现有潜在的致癌性。临床上的不良反应较少。

替比夫定的服用方式 用于慢性乙型肝炎的治疗，其抑制HBV DNA的作用优于拉米夫定。推荐剂量为600 mg，每天1次。耐药率低于拉米夫定，与替比夫定耐药相关的变异类型只有M204I（而不是M204V）。因此，该药与拉米夫定有交叉耐药性。

替诺福韦酯 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，富马酸替诺福韦酯，TDF）是替诺福韦的前药。替诺福韦化学结构与阿德福韦相似，属核苷酸类似物。 TDF口服吸收后很快就水解为替诺福韦，活性的代谢产物替诺福韦二磷酸，后者可抑制HBV 聚合酶和HIV 逆转录酶，阻止DNA链的延伸。

替诺福韦酯 在临床上该药可治疗HIV/HBV混合感染，与其他逆转录酶抑制剂合用治疗HIV-1感染，由于替诺福韦具有较强的抗HBV野毒株及核苷类似物耐药株的作用，耐药性低，且无明显的肾毒性，口服耐受性好，故在慢性乙型肝炎的治疗中具有广阔的前景。

干扰素 干扰素（interferon,IFN）是人体受各种诱导物刺激而产生的一类蛋白质，具有抗病毒、免疫调节及抗增殖作用，因而抑制病毒的生长。可分为α、β、γ三种主要类型，它们分别为人白细胞干扰素、人纤维母细胞干扰素和人免疫细胞干扰素。

干扰素 具有抗病毒作用的干扰素主要是α干扰素与β干扰素， α干扰素抗病毒作用最显著，大多为基因重组干扰素。

干扰素的作用方式 干扰素并不直接进入宿主细胞杀伤病毒，而是在细胞表面与特殊受体结合，诱导产生二十余种细胞蛋白，其中某些蛋白对不同病毒具特殊抑制作用。

干扰素的作用方式 另一方面干扰素并可作用于机体免疫系统，包括增加前炎性细胞因子的产生，增强（低浓度）或抑制（高浓度）抗体生成，增强NK细胞活性、巨噬细胞的吞噬作用和溶细胞作用，抑制巨噬细胞移动，增强细胞表面MHC抗原的表达、细胞毒T淋巴细胞的溶解作用、IgE介导的组胺释放、淋巴细胞和辅助细胞FC受体表达等。

干扰素的作用方式 总之，干扰素通过其抗病毒作用和对免疫反应的调节作用而减轻和消除病毒感染。

α干扰素 在临床上，具有显著抗病毒作用的主要是α干扰素，多用于治疗慢性病毒性肝炎，包括慢性乙型和丙型肝炎。由于普通α干扰素疗效不理想，且每周需多次给药，故目前已被聚乙二醇化α干扰素所取代。

α干扰素 市场上有两种聚乙二醇化干扰素，即40KD的α-2a 聚乙二醇化干扰素 (PEGASYS ® ，商品名“派罗欣”) 和12 KD的α-2b聚乙二醇化干扰素 (PegIntron™，商品名“佩乐能”)，均已被批准用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎的治疗。

α干扰素的使用方式 每周给药一次，派罗欣每次135-180µg，佩乐能每次1.0-1.5µg /Kg体重，皮下注射。需根据外周血中性粒细胞计数调整干扰素的剂量。在治疗慢性丙型肝炎时需与利巴韦林联合应用，单用疗效较低。

α干扰素的不良反应 干扰素不良反应较多，包括 流感样综合症，出现不同程度发热、寒战、全身不适、肌痛 部分患者有骨髓暂时抑制，出现白细胞（尤其是中性粒细胞）和血小板减低，停药后可恢复 1/3病例轻度脱发

α干扰素的不良反应 4.心动过速 5.偶可诱发癫痫、抑郁症等

抗丙型肝炎病毒药物 利巴韦林 利巴韦林（三氮唑核苷，病毒唑，ribavirin）系鸟苷、次黄嘌呤核苷类似物。为广谱抗病毒药物 。

利巴韦林的作用机理 其作用机理是药物进入细胞后磷酸化为利巴韦林单磷酸，能竞争地抑制肌苷-5’-单磷酸脱氢酶，使肌苷单磷酸不能转化为次黄嘌呤单磷酸，阻断鸟苷单磷酸的合成，从而抑制多种DNA和RNA病毒的复制。

利巴韦林的使用方式 该药水溶性好，可作为气雾剂用于幼儿呼吸道合胞病毒性支气管炎和肺炎，甲、乙型流感和副流感病毒I、III型感染。静脉滴注时，成人每日500-1000mg，分2次给药，每次静滴20分钟以上。疗程3-7 天。

利巴韦林的不良反应及适应症 长期使用该药可致贫血，为可逆性。另一个主要适应证为慢性丙型肝炎。利巴韦林与α干扰素联合应用已成为慢性丙型肝炎的标准治疗方案。利巴韦林的剂量应在每日16mg/kg体重以上，但一天总量不宜超过1200mg。

利巴韦林的联合治疗 利巴韦林单独应用对慢性丙型肝炎无效，故一定要与α干扰素联合应用。 利巴韦林作用的可能机制为: 细胞内磷酸化的利巴韦林产物可轻度的抑制HCV NS5B RNA多聚酶的活性

利巴韦林的联合治疗 2.作为病毒的诱变剂，导致病毒基因组的编码错误，降低感染性病毒的产生 3.抑制宿主次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶的活性，导致细胞内三磷酸鸟苷池的耗竭，影响病毒RNA的合成

利巴韦林的联合治疗 4.利巴韦林有免疫调节作用，能使病毒免疫应答从Th2型转向Thl型，增加Th 1型细胞因子(白细胞介素2、干扰素γ)和肿瘤坏死因子α的产生，诱导宿主T淋巴细胞介导的免疫应答，增加病毒感染细胞的清除。

利巴韦林的不良反应 为了克服利巴韦林诱导引起溶血的不良反应，目前正在研究的有两种新型的利巴韦林类似物即Levovirin和Viramidine。

利巴韦林的类似物 Levovirin是利巴韦林的左旋对映异构体，具有与利巴韦林相似的免疫调节活性，毒性低，耐受性良好，以非磷酸化的形式自尿液排泄 。 Viramidine是一种利巴韦林的非活性原型药，在肝细胞腺苷脱氨酶的作用下脱去氨基转化为利巴韦林。

α干扰素 α干扰素是治疗丙型肝炎的主要药物，但其单用的疗效较差，仅限于对利巴韦林有禁忌症的患者。与利巴韦林联合应用可使疗效显著提高，是目前慢性丙型肝炎的标准治疗方案。