消化系统疾病 慢 性 胃 炎 (chronic gastritis)

讲授主要内容 慢性胃炎 分类 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗

慢性胃炎 （chronic gastritis） 慢性胃炎是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症 分类： 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 多灶萎缩性胃炎 (CSG) (胃窦为主,HP+,B型) (CAG) 自身免疫性胃炎 (胃体部,自身免疫,A型) 特殊类型胃炎

病因 慢性非萎缩性胃炎 HP感染 胆汁和其他碱性肠液反流 其他外源性因素：吸烟、酗酒、服用NSAID等

慢性萎缩性胃炎 B型：同非萎缩性胃炎 A型：自身抗体 壁细胞抗体 胃酸分泌减少 内因子抗体 内因子减少，维生 素B12吸收不良， 壁细胞抗体 胃酸分泌减少 内因子抗体 内因子减少，维生 素B12吸收不良， 导致恶性贫血

发病机制 HP感染作为慢性胃炎病因的依据 幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现

HP的作用机制 粘附作用：HP具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应

病 理 肠腺化生（intestinal metaplasia)—胃腺转变为肠腺样，含杯状细 胞 假性幽门腺化生—胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态 不典型增生(dysplasia)—增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异 常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大， 增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。 中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变

临床表现 慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、 反酸、嗳气、恶心呕吐等 少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等

实验室和其他检查 胃镜及活组织检查(在胃窦小弯,大弯,胃体小弯各取一块)：最可靠,且可检测HP，区别CSG或CAG, 排除早期胃癌

HP检测:快速尿素酶试验，血清HP抗体测定，病理切片找Hp，细菌培养，13C或14C尿素呼气实验 自身免疫性胃炎检查: 胃液分析:胃酸↓ 血清抗壁细胞抗体（PCA）＋ 内因子抗体（IFA）＋：伴有恶性贫血时 胃泌素↑ X线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少，胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等

CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁

CAG：轻度并黏膜糜烂

CAG：黏膜变薄，血管透见

CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血

诊断标准 病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据 1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度 2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流 X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断

胃镜检查及活检：是确诊的主要依据 分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃 诊断依据：浅表性胃炎：红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点／斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小 活检取材：胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1块 诊断书写格式：按照悉尼胃炎标准要求，完整诊断应包括病因、部位和形态学三方面。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HP阳性

A型和B型萎缩性胃炎的鉴别 项目 A型胃炎 B型胃炎 部位 胃窦 正常 萎缩 胃体 多灶性 血清胃泌素 明显升高 不定，可以降低或不变 部位 胃窦 正常 萎缩 胃体 多灶性 血清胃泌素 明显升高 不定，可以降低或不变 胃酸分泌 降低 降低或正常 IFA 阳性，75％ 无 PCA 阳性，90％ 阳性，30％ 可能病因 自身免疫，遗传 HP，化学损伤

治 疗 一、消除或削弱攻击因子 1．根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状的作用有限 指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案：常用的有质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法或含有铋剂的四联疗法

附：推荐的根除HP治疗方案 一、铋剂+两种抗生素 1．铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID× 2周 二、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 1．PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID × 1周 2．PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID × 1周 3．PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1周 三、其他方案 1．雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2．H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法

2．抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 3．针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理 二、增强胃黏膜防御能力 适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者 药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等

三、动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者 四、消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物 五、对症治疗：助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等 六、中药：辩证施治，可与西药联合应用 七、其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射VitB12；重度不典型增生，预防性手术治疗或内镜下黏膜切除