胸 部 评 估 浙医高专护理系 潘淑慧

胸部的体表标志 人体中的坐标轴 四角 四窝 三区 七线

胸 骨 角 胸骨角 连接第二软骨 计算肋骨重要 标志 支气管分叉处

腹 上 角 1. 成人为直角 70-110° 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 腹上角

肩胛下角 平第七肋骨水平 或相当于第八胸 椎水平 作为后肋骨计算标志 肩胛下角

肋 脊 角 第12肋与脊柱夹角，其前为肾脏和输尿管

计算胸椎的标志

腋窝（左右） 胸骨上窝-气管居中 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部

1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部 2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域 3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域

1. 前正中线 2. 锁骨中线 （左右）

3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）

6.后正中线 7.肩胛线

胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁 　　1、静脉　　　　　　2、皮下气肿 　　3、胸壁压痛　　　　4、肋间隙

二、胸廓 　　1、扁平胸-　慢性消耗性疾病　　　 2、桶状胸-严重肺气肿 　　3、佝偻病胸：佝偻病串珠、肋膈沟、 漏斗胸、鸡胸 　　4、胸廓一侧变形　　 5、胸廓局部隆起 6、脊柱畸形引起的胸廓改变

正 常 胸 廓 (Normal Shape) 不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5

扁 平 胸 Flat chest 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者

(Barrel Chest) 胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD

佝偻病胸廓表现 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸

佝偻病胸廓表现 鸡胸 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷

佝偻病体征

异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate

乳 房 评 估 1、视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。 2、触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活力度）。

乳 房 视 诊 1、乳房局限性隆起或凹陷，皮肤呈橘皮样改变，乳房上牵或内陷，表浅静脉扩张，为乳腺癌的表现。 2、乳房红、肿、热、痛，严重时破溃或形成瘘管，可为乳腺炎的表现。 3、乳房瘘管或溃疡形成，可为乳房结核或脓肿。 4、男性乳房发育，见于体内雌激素增多及灭活减低，如肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多

乳 腺 癌

乳 腺 触 诊 1、质地与弹性：质地硬、无触痛、边界不清、移动度差为乳腺癌的特征。 2、压痛：压痛明显为炎症。 3、肿块：应注意部位、大小、 乳 腺 触 诊 1、质地与弹性：质地硬、无触痛、边界不清、移动度差为乳腺癌的特征。 2、压痛：压痛明显为炎症。 3、肿块：应注意部位、大小、 外形、质地、活动度等。

肺和胸膜评估 ——视、触、叩、听诊

视诊(Inspection)

呼 吸 运 动 呼吸频率和深度 视 诊 1、呼吸类型 ①胸式呼吸 ②腹式呼吸 2、呼吸困难 ①吸气性呼吸困难 ②呼气性呼吸困难 ③混合性呼吸困难 呼 吸 运 动 视 诊 呼吸频率和深度

16-18次/分，R：P为1：4 T↑1℃，R 增加4次/分

呼吸增快 >20次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 <12次/分 见于镇静剂过量，颅内压升高等

变浅-呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹

（1）生理：剧烈运动，情绪紧张 （2）病理：严重代酸，如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸 特点：深长而快的呼吸，出现于代谢性酸中毒

呼>吸，呼/吸 2：1

Cheyne-stokes 特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢→深快→浅慢→停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒

特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

触 诊

胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感

Thoracic expansion 两手置胸廓下部前侧胸壁 拇指指向剑突

胸廓扩张度检查

后胸廓扩张度 1.两手置背部 约第十肋水平 2.拇指与中线平行

胸廓扩张度检查临床意义 1.一侧活动度减弱：见于胸腔积 液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见于肺气肿.支气管炎等 3.两侧增强：见于呼吸运动增强时，如发热、大量腹水等。

语 颤 Tactle fremitus 方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧

触觉语颤

语 颤 顺 序 上 下 内 外

语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 语颤强弱影响因素： 1.发音强弱、语调高低 2.肺组织含气量 3.气道是否通畅 语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 语颤强弱影响因素： 1.发音强弱、语调高低 2.肺组织含气量 3.气道是否通畅 4.肺组织到胸壁距离

触觉语颤检查临床意义 语颤增强： ①肺组织实变 ②肺内大空腔 ③压迫性肺不张 语颤减弱及消失： ①肺气肿 ②阻塞性肺不张 ③大量胸腔积液或者气胸 ④胸膜高度增厚或者粘连 ⑤胸壁皮下气肿或者水肿 语颤增强： ①肺组织实变 ②肺内大空腔 ③压迫性肺不张

胸 膜 摩 擦 感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着而变深粗糙 (二)特点:(1)呼气、吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等 （四）部位：胸廓的下前侧部

叩 诊

叩 诊 叩诊音 肺界 3.肺底活动度

叩 诊 手 法 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖

间接叩诊 叩诊板：中指第一、二指关节 叩诊锤：中指指端

顺 序 上 下 内 外

肺部叩诊

正常叩诊音分布-前胸 清音： 实音: 浊音 鼓音

正常叩诊音分布-背部 清音 实音

胸部异常叩诊音及其临床意义 浊音： 实音： 过清音： 肺组织含气量减少或胸膜病变--肺炎、 结核、肺不张、胸膜粘连等 鼓音： 肺组织含气量减少或胸膜病变--肺炎、 结核、肺不张、胸膜粘连等 不含气的病变- 大量胸腔积液、肺实变 肺内含气量增多-阻塞性肺气肿 空腔大直径3-4cm ，且靠近胸壁-空洞型肺结核等

肺 底 活 动 度

肺 底 活 动 度 测量记号之间的距离 正常值：6-8cm

肺底活动度异常（变小） 肺组织弹性消失—肺气肿 肺组织萎缩—肺纤维化、肺不张 肺组织炎症和水肿 局部胸膜粘连

听 诊

听 诊 内 容 呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音

听 诊 部 位 及 方 法 Right

肺部听诊方法

气 体 传 导 通 路 气管 主支气管 支气管 终末支气管 呼吸性支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁 腺泡

正 常 呼 吸 音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音

正常呼吸音的分布 前 胸 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处

正常呼吸音的分布 后背 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处

支气管呼吸音 吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 呼气音调高，响些，比吸气相长。吸呼比：1：3 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部6、7颈椎及1、2胸椎附近。 病理性： 肺组织实变（实变范围大，位置表浅） 压迫性肺不张 肺内大空腔

支气管肺泡呼吸音（混合性） 呼气相与吸气相时间相等，音调相同.吸呼比：1;1 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部 病理： 肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期

肺 泡 呼 吸 音 细支气管及肺泡产生的 柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 吸呼比：1：3 4.听诊部位：除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域的其余肺野。

3种正常呼吸音特征的比较 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声,但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊 区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野

产生机制及原因： 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限：胸痛 呼吸肌疾病：重症肌无力 支气管阻塞：慢支 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 胸廓活动受限：胸痛 呼吸肌疾病：重症肌无力 支气管阻塞：慢支 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液

肺 泡 呼 吸 音 增 强 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒

一侧肺泡呼吸音减弱或消失 胸水 气胸

啰 音 定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale)

干啰音(哮鸣音) 机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞

干 啰 音 特 点 持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性

干 啰 音 的 分 类 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管

临 床 意 义 双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤

湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音

湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿 啰 音 的 分 类 按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为: 捻发音 细湿啰音 中湿啰音 粗湿啰音

粗湿啰音（大 水 泡 音） 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等

中湿啰音（中 水 泡 音） 发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎

细湿啰音（小 水 泡 音） 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎

捻 发 音 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎

捻 发 音 的 机 制 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音

湿啰音的发生机制

湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿啰音--心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿啰音--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿啰音--支气管炎或细支气管炎

语音传导（语音共振） 机制： 病理： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 1. 语音传导↑--肺内有实变或空洞 2. 语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病

胸 膜 摩 擦 音 产生机制： 特点： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。

临 床 意 义 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水

1. 男性患者，60岁，测量胸廓前后径与左右径之比为1:1，应考虑为 A扁平胸 B桶状胸 C窜珠胸 D漏斗胸 E鸡胸 2 1.男性患者，60岁，测量胸廓前后径与左右径之比为1:1，应考虑为 A扁平胸 B桶状胸 C窜珠胸 D漏斗胸 E鸡胸 2.乳头血性分泌物最常见于 A乳癌 B急性乳腺炎 C乳腺纤维瘤 D乳腺小叶增生 E乳腺导管内良性乳突状瘤 3.触诊乳房应从哪一部位开始 A内上象限 B外上象限 C内下象限 D外下象限 E乳头 4.出现潮式呼吸最主要的原因是 A各种原因所致的呼吸中枢兴奋性降低 B胸部外伤后呼吸受抑制 C胸腔积液时呼吸受抑制 D大量腹水时呼吸受抑制 E严重神经衰弱

5. 成年人呼吸频率低于12次/分，称为 A潮式呼吸 B间停呼吸 C深长呼吸 D呼吸过缓 E叹息样呼吸 6 5.成年人呼吸频率低于12次/分，称为 A潮式呼吸 B间停呼吸 C深长呼吸 D呼吸过缓 E叹息样呼吸 6.呼吸频率减慢常见于 A 发热 B贫血 C酸中毒 D胸膜增厚 E颅内压增高 7.异常的支气管呼吸音可在下列哪个部位听到 A喉部 B胸骨上窝 C锁骨上窝 D正常肺泡呼吸音部位 E背部6、7颈椎 8.大水泡音主要发生在下列哪一部位 A主支气管 B细支气管 C小支气管 D终末支气管 E肺泡

9. 两肺底湿罗音常见于 A肺淤血 B肺气肿 C肺水肿 D支气管哮喘 E慢性支气管炎 10 9.两肺底湿罗音常见于 A肺淤血 B肺气肿 C肺水肿 D支气管哮喘 E慢性支气管炎 10.下列哪种不属于湿罗音的听诊特点 A为短暂的持续的水泡音 B水泡音的大小与所在气管管径的大小无关 C部位恒定，变性小 D可多种啰音同时存在 E多出现在吸气时 11.下列哪种情况不属于胸膜摩擦音的特点 A大量胸腔积液的出现 B两胸膜腔内纤维蛋白的渗出、粘连 C屏气时消失 D常在下胸部易闻及 E多伴有胸痛

11.下列不属于正常支气管呼吸音的特点的是 A呼吸音强而高调 B吸气短、呼气长 C背部第6、7颈椎处闻及 D呼气短 吸气长 E越靠近气管区，呼吸音调越强 12.提示病情最严重的是 A呼吸浅慢 B呼吸深快 C抑制性呼吸 D潮式呼吸 E间停呼吸 13、20岁，男性，搬重物喉出现右胸剧烈疼痛及进行性呼吸困难3小时，查体：瘦长体型，口唇发绀，气管左偏，右侧胸廓饱满及叩诊鼓音，右侧呼吸音消失，最可能的诊断是 A胸腔积液 B大叶性肺炎 C干性胸膜炎 D气胸 E肺气肿 佝偻病所致胸廓改变有： 、 、 、 。

14.28岁，女性，发作性咳嗽、憋喘10余年，又发作2小时。查体：端坐位，胸廓饱满呈吸气状，呼吸动度变小，语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺满布哮鸣音，诊断首先考虑为 A支气管哮喘 B慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 C支气管扩张 D支气管肺炎 E肺不张 15.不属于大叶性肺炎体征的是 A桶状胸 B语颤患侧增强 C患侧叩诊呈浊音 D患侧语音共振增强 E气管不偏移

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