营养性维生素D缺乏性佝偻病 中国医科大学第一医院儿科 何 莉

概述(Overview) 定义(Definition) 是由于儿童体内VitD不足致钙、磷代 谢失常的一种慢性营养性疾病。以正在生长的 骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骺病变 为其特征。

维生素D的来源(Source) 内源性(Endogenous) 皮肤中的7—脱氢胆固 醇(dehydrocholesterol)在日光紫外线的作用 下转化为胆骨化醇(D3)，是VitD的主要来源 外源性(Exogenous) 由食物提供 动物含D3、 植物中含D2 (麦角固醇，在紫外线的作用下转 化为麦角骨化醇 D2） 母体-胎盘转运

维生素D的代谢(Metabolism ) 肝脏VitD经25-羟化酶(hydroxylase)作用, 转变为25-(OH)D

(Function of vitamin D) 对消化道促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，增加肠道对钙的吸收，伴之磷吸收增加 对骨骼具有成骨及溶骨双重作用，即促进旧骨脱钙，又促进新骨钙沉积 对肾脏促进肾小管对钙、磷重吸收 其他参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程，被认为是激素的前体

维生素D的调节 自身反馈调节 协同甲状旁腺素 降钙素维持钙磷平衡 血钙间接作用 血磷直接作用

病因(Etiology) 日照不足(Inadequate sun exposure) 摄入不足(Inadequate vitamin D intake) 乳类食物中VitD含量少(牛奶40IU/L,母乳60IU/L,正常需要量400～600IU/d),不及时添加富含维生素D辅食，导致外源性维生素D3缺乏

其他病因(Other factors) 生长速度快（Rapid growth ) 婴儿期，特别是早产、多胎及低体重儿(low-birth weight infant)生长发育快,需要量大 人工喂养发病率高 钙磷比例不适宜 疾病因素(Disease) 消化道及肝肾疾病 药物因素(Various drugs) 如抗惊厥药物加速VitD的分解；糖皮质激素影响VitD的转运

发病机理(Pathogenesis) PTH 维生素D缺乏 肠吸收钙、磷↓ 血 钙 甲状旁腺 肾小管重吸 收磷↓ PTH分泌不足 血磷 破骨 及骨吸收 血 钙 钙磷乘积 血钙正常或偏低 手足搐搦症 佝偻病 骨样组织堆积

病理(Pathology) 主要是以骨质软化(osteomalacia)、骨样组 织堆积(osteoid tissue over the shaft)和 骨发育障碍(dysosteo genesis)为主

临床表现 (Clinical manifestations) 多见于婴幼儿 主要表现为生长最快部位的骨骼改变 可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变 临床分四期 初期 激期 恢复期 后遗症期

初期 多见于3～6个月以内婴儿 神经兴奋性增高： 易激惹(irritability)、 夜惊(night terrors)、多汗(hidrosis)出现枕秃(pressure alopecia) 骨骼改变不明显 血钙正常或↓ 血磷↓ 25-(OH)D3↓ PTH↑ ALP正常或稍↑ 枕 秃

激期(Active rickets)（活动期） 具有典型骨骼和血生化改变 骨骼改变头部 颅骨软化(craniomalacia) 方颅(cephalus quadratus) 前囟闭合延迟(delayed closure of anterior fontanelle) 乳牙萌出延迟（delayed eruption of temporary teeth) 方颅

胸部(Thorax) 多见于1岁左右儿童 肋串珠(rachitic rosary) 鸡胸(chicken breast) 漏斗胸(funnel breast) 郝氏沟（harrison groove) 鸡胸 漏斗胸 郝氏沟

佝偻病手、足镯(rachitic bangle) 膝内翻(“O”形)(bowleg） 膝外翻(“X”形)(knock-knees) 四肢(Extremities) 佝偻病手、足镯(rachitic bangle) 膝内翻(“O”形)(bowleg） 膝外翻(“X”形)(knock-knees) 长骨青枝骨折(greenstick fracture) “O”形腿 “X”形腿 手镯

脊柱侧弯(scoliosis)、后凸（kyphosis）畸形 脊柱(Spinal column) 发生在会坐和站立后 脊柱侧弯(scoliosis)、后凸（kyphosis）畸形 严重可伴骨盆（pelvis)畸形 脊柱侧弯

肌肉松弛无力，肌张力低下，可出现蛙腹(potbelly) 运动功能发育落后 其他神经系统发育障碍 免疫功能低下 蛙腹

碱性磷酸酶(ALP)及骨碱性磷酸酶(BALP)增高 X线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状 毛 血清钙磷降低，乘积多低于30， 碱性磷酸酶(ALP)及骨碱性磷酸酶(BALP)增高 X线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状 毛 刷状(cupping and frayed)改变，可有 骨干弯曲畸形。 尺桡骨 骺端

恢复期(Healing Rickets) 临床症状和体征逐渐减轻 血清磷 钙 ALP PTH 25-(OH)D渐恢复 骨骼X线2～3个周后改善,临时钙化带(zone of provisional calcification)重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增加。

后遗症期（Sequela) 多见于2～3岁以后的儿童 无临床症状，血生化正常 遗留骨骼畸形 O形腿

两种特殊类型佝偻病 先天性佝偻病(Congenital rickets) 由于孕妇妊娠期维生素D缺乏,致患儿新生儿期即出现明显佝偻病症状及体征. 晚发性佝偻病(Delayed rickets) 多在青春期发病，表现为乏力、腿疼，可出现“O”形和“X”形腿及佝偻病的其他体征.

诊断(Diagnosis） 根据病史、临床表现、血生化及骨骼X线 早期25-(OH)D3降低，低于8 ng/ml可诊 血磷降低(正常1.3～ 1.9 mmol/L) 血钙降低(正常2.2～2.7 mmol/L） 钙磷乘积降低（正常>40) ALP增高(正常15～30金氏单位）

鉴别诊断 (Differential diagnosis) （一）有佝偻病相似体征疾病 脑积水 软骨发育不良 先天性甲状腺功能低下症

（二）其他原因所致的佝偻病 家族性低磷血症/低血磷抗维生素D佝偻病 (Familial hypophos phatemia) 多为X 连锁遗传 肾小管重吸收磷及肠道重吸收磷原发缺陷 血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加 2～3岁后仍有明显佝偻病表现 常规剂量维生素D治疗无效需同时口服磷

远端肾小管性酸中毒 (Distal renal tubular acidosis, dRTA) 远端肾小管泌氢障碍 尿中丢失大量钠钾 钙，继发甲旁亢 高氯性代谢性酸中毒、碱性尿(pH ＞ 6) 低血钙 低血磷 低血钾 表现生长发育障碍和佝偻病体征 需终身碱剂治疗

维生素D依赖性佝偻病(Vitamin D-dependent ricket) 常染色体隐性遗传(autosomal recessive) 分型型为肾脏1α-羟化酶缺陷, 血25-(OH)D正常.型为靶器官1,25-(OH)2D3受体缺陷，血1,25- (OH)2D3↑两型均低血钙、低血磷、ALP增高临床上有重症佝偻病表现 需终生服用大剂量VitD3

肝性佝偻病(Hepatic rickets) 胆管闭锁、肝炎及全静脉营养导致肝细胞损害致维生素D吸收减少及25-(OH)D产生减少 肝病基础上有佝偻病表现 血25-(OH)D低、血钙低、 ALP增高

肾性佝偻病(Renal rickets) 影响钙、磷代谢慢性肾功不全，使α球蛋白（与维生素D结合的蛋白）从尿中排出, 肾脏1－羟化酶活性低下,酸中毒等 肾病基础上出现佝偻病表现 低血钙、酸中毒、高血磷、高血氯

治疗(Treatment) 目的是控制病情活动、防止骨骼畸形 维生素D制剂 口服 VitD 50～150μg/d(2000～6000IU/d)或 1,25-(OH)2D3(罗钙全)0.5～2.0ug/d,2～4周改为预防量VitD 10μg/d (400IU/D） 肌注 VitD3 30～60万IU，2～3个月后口服预防量 钙剂 治疗期间同时补钙 其他 严重骨骼畸形可进行手术矫正 、

预防(Prevention) 胎儿期 孕妇在孕后期多作户外活动,补充VitD 和钙剂 婴幼儿期 合理喂养，补充VitD. 早产、多胎及低出生体重儿生后2周 开始VitD800IU/d，3个月后改预防量. 足月儿生后2周开始VitD400IU/d

(Tetany of Vitamin D Deficiency) 中国医科大学第一医院儿科 何 莉

概念(Definition) 又称佝偻病性低钙惊厥，因维生素D缺乏而甲 状旁腺又不能代偿以致血钙降低，神经肌肉兴 奋性增强，出现惊厥、手足抽搐或喉痉挛等， 多见于小于6月婴儿

病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis） 降，甲状旁腺反应迟钝致血钙不能 恢复正常,血钙低于1.751.88mmol/L 或游离钙1.0mmol/L引起手足抽搐

诱因 春夏阳光充足或维生素D治疗初， 骨脱钙减少而钙化加速，钙沉积 于骨使血钙下降 发热、感染及饥饿，组织分解释 放磷增加，血磷增加，血钙下降

临床表现 (Clinical manifestation) 典型症状(Manifest tetany) 惊厥(Convulsion) 无热惊厥，表现为大发作， 发作间期意识正常 手足抽搐(Carpopedal spasm) “芭蕾舞”样动作 喉痉挛(Laryngospasm) 可致吸气困难、窒息

隐性体征(Latent tetany) 面神经征(Chvostek sign）扣击颧骨与 口角间面颊部，引起眼睑和口角抽动为阳性 腓反射(Fibula jerk) 叩诊膝下外侧腓神经处可引起足向外侧收缩为阳性 陶瑟征(Trousseau sign) 用血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛为阳性

诊断(Diagnosis) 婴幼儿突发无热惊厥、且反复发作、发作后神志清楚，无神经系统体征 血总钙<1.75～1.88 mmol/L ，离子钙<1.0 mmol/L 排外其他原因引起的惊厥

鉴别诊断 (Differential diagnosis) 与其它无热惊厥鉴别 低血糖症(Hypoglycemia) 常有进食不足病史，血糖<2.2mmol/L，口服或静滴葡萄糖后抽搐停止 低镁血症(Hypomagnesemia) 补充钙无效,可考虑合并低镁血症,血镁<0.58mmol/L

婴儿痉挛症(Infantile spasms) 属于癫痫的特殊类型，1岁内发病，特有的点头状抽搐,脑电图高幅节律紊乱 原发性甲状旁腺功能减退症(Primary hypoparathyroidism) 反复发作低钙惊厥，颅骨X线可见基底节钙化灶

(Central nervous system infection) 中枢神经系统感染 (Central nervous system infection) 脑炎(encephalitis)、脑膜(meningitis)、脑脓肿(encephalopyosis)等，常伴发热及神经系统症状体征,脑脊液改变. 喉痉挛需于急性喉炎鉴别，后者常伴有上呼吸道感染症状，以吸气困难为主要表现,无低钙血症，钙剂治疗无效.

治疗(Treatment) 对症处理 止惊 安定0.1～0.3mg/Kg/次静注，或10%水合氯醛灌肠 吸氧(Oxygen inhalation)喉痉挛可进行 气管插管(trachea cannula)对因处理 钙剂治疗 静滴葡萄糖酸钙，连续3天 维生素D治疗 症状控制后加用VitD剂

预防（Prevention） 预防原则与维生素D缺乏性佝偻病相同

谢 谢