漏斗胸病人的护理

疾病简介 漏斗胸是一种小儿外科的常见病，是指胸骨中下部分向内凹陷，胸部外形酷似漏斗状而得名。 外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背及一个突出的上腹。 漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长所发现。

疾病简介 漏斗胸是一种先天性并常常是家族性的疾病。 男性较女性多见，有报道男女之比为4∶1，属伴性显性遗传。有家族史者漏斗胸的发生率是2.5‰, 而无家族史者，漏斗胸的发病率仅1.0‰。

疾病简介 漏斗胸多见于15岁以下的儿童，很少见到40岁以上的患者，这可能是因为漏斗胸及脊柱侧弯压迫心肺，损害呼吸和循环功能，致使患者存活时间缩短，40岁以前就已去世。

病 因 漏斗胸的原因不明，认为与遗传有关。 有人认为此畸形是由于肋骨生长不协调，下部较上部小，挤压胸骨向后而成； 亦有认为是因膈肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突，在膈中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。

鉴 别 另一种常见的胸廓畸形－鸡胸。 它与鸡胸的区别在于鸡胸是胸前壁呈楔状凸起，状如禽类的胸骨故而得名。

病理特征 漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种畸形，绝大多数漏斗胸的胸骨从第二或第三肋软骨水平开始向后，到剑突稍上一点处为最低点，再返向前形成一船样畸形。 两侧或外侧，向内凹陷变形，形成漏斗胸的两侧壁。漏斗胸的肋骨走行斜度较正常人大，肋骨由后上方急骤向前下方凹陷，使前后变近，严重时胸骨最深凹陷处可以抵达脊柱。

病理特征 年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称的。 随着年龄的增长，漏斗胸畸形逐渐变得不对称，胸骨往往向右侧旋转，右侧肋软骨的凹陷往往较左侧深，右侧乳腺发育较左侧差。 年龄小时不易出现脊柱侧弯，青春期以后患者的脊柱侧弯较明显。

临床表现 轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。 幼儿常反复呼吸道感染，出现咳嗽、发热，常常被诊断为支气管炎或支气管喘息。 幼儿循环系统症状较少，年龄较大的可以出现活动后呼吸困难、脉快、心悸，甚至心前区疼痛，主要是因为心脏受压、心排血量在运动时不能满足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者还可以出现心律失常，以及收缩期杂音。

诊断方法 胸部CT片更能清楚地显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位程度。 漏斗指数（FI）是另一种表达畸形的方法，判断漏斗胸凹陷程度的标准是：重度：FI>0.3，中度0.3>FI>0.2，轻度：FI<0.2。 漏斗部注水测量水量，令患者仰卧，在漏斗部注水然后测量水量，也可以了解漏斗胸的严重程度，重症漏斗胸的容水量可达200ml左右。

诊断方法 X线检查可以见到肋骨的后部平直，前部向前下方急倾斜下降，心影多向左侧胸腔移位 个别严重的患者心影可以完全位于左胸腔内，年龄较大的患者脊柱多有侧弯。侧位胸片可以看到胸骨体明显向后弯曲，有的胸骨下端可以抵达脊柱前缘。 心血管造影显示右心受压畸形和右室流出道受阻。

治疗原则 若是年龄较小的轻度漏斗胸患儿由于对呼吸循环影响不大，不必急于治疗，有可能随生长发育自行纠正。中度和重度漏斗胸的儿童，宜手术治疗，矫正畸形。 一般手术治疗可明显改善患儿的胸廓外观，解除下陷的胸骨对心肺的压迫，使呼吸道感染明显减少，活动力和耐力也较前有所提高，另一方面患儿心理压力得以缓解，精神状态较前振奋。

治疗原则 传统手术：手术会有术后缺氧性软骨发育不全的问题,因此认为不要太早帮幼童手术,要等青春期发育完全之后，另外也减少切除的肋软骨数目。 微创手术：微创手术是在胸腔镜导引下手术植入量身塑造的金属板，将胸骨凹陷往外推出来做矫正手术所有向内凹变形的肋软骨也用金属板向外推出，但是没有任何肋骨被切除，也没有胸大肌之切开。 此一金属板，需留置体内至少2至5年后再移除。

手术适应症 (1)CT检查Haller指数大于3.25; (2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变; 手术指征:对称性漏斗胸进行性加重,HallerCT指数≥3.25和(或)漏斗胸导致呼吸道症状、心肺功能异常. (1)CT检查Haller指数大于3.25; (2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变; (3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常; (4)畸形进展且合并明显症状; (5)外观的畸形使病儿不能忍受。

手术方法 胸腔镜手术，其方法是在小儿一侧胸下腋中线部位切一2厘米的小切口，用胸腔镜向胸腔内剥离并导引，然后将一自制矫正器材向对侧穿插开口后翻转，从而实现矫正目的。

术 前 护 理 心理护理： 漏斗胸患儿常由于体型改变影响美观而导致自卑、内向，同时还存在对手术、麻醉的恐惧，担心手术矫形的效果以及手术对学习生活的影响。 护理人员应及时同患儿及家属沟通，向他们介绍手术的适应证、方法、优点等，并耐心回答他们提出的问题，消除患儿及家属的焦虑恐惧心理，配合医护人员做好术前准备，以提高手术成功率。

术 前 护 理 术前准备 根据气温变化增减衣服，防止受凉感冒。 指导漏斗胸患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸，对肺部有炎症的患儿予以雾化吸入，抗菌消炎治疗。 辅助医生准确测量两侧腋中线的距离，选择合适长度的钢板。 练习床上大小便。

术 前 护 理 营养支持 因胸骨压迫心、肺、食管，部分漏斗胸患儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染，进食后有食物返流现象 漏斗胸术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食：如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。 必要时静脉输液，补充能量、维生素，应用抗生素和止血药物。

术 后 护 理 保持呼吸道通畅,防止窒息 按全麻术后护理常规护理,床旁配备氧气,吸痰装置,并确保性能良好。患儿术毕回房去枕平卧,头部偏向一侧,鼻导管氧气吸入。及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。出现躁动者,应用镇静剂。密切观察患儿的面色、呼吸情况,如有异常及时通知医生处理。床旁配备急救器材、药品等。

术 后 护 理 体位 漏斗胸矫形术后体位特殊而重要,不同于一般胸科手术,术后一定保持平卧,选择硬板床,不要使用海绵等软床垫。年长儿童可枕一薄枕,盖被轻薄,避免胸部负重。同时严禁翻身侧卧,以防胸廓受压变形,胸骨、肋软骨缝合处及克氏针移位,影响矫形效果,导致手术失败。术后一周可逐渐抬高床头,10天后可下床活动。注意扶患儿坐起时应平托其后背,保持胸背部挺直,不要仅牵拉上肢。

术 后 护 理 饮食 患儿术后当日禁食、水,无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食,一般先进食流质、半流质饮食,并逐渐过渡到正常饮食。指导患儿加强营养,多进食营养丰富的肉类、蛋、奶类,新鲜水果和蔬菜。因术后卧床时间较长,应注意进食富含纤维的蔬菜、香蕉等,防止便秘。

术 后 护 理 术后并发症 主要并发症为气胸,因手术过程中剥离胸骨、肋骨时可能使胸膜受损。术后密切观察患儿的呼吸状态、频率和节律,定时听诊双肺呼吸音是否清晰、一致,有无鼻扇、口唇发绀等缺氧征,及早发现处理。少量气胸可行胸穿,大量气胸则须放置胸腔闭式引流。

术 后 护 理 药物治疗：术后常规给予止血药物,如止血敏、止血芳酸、维生素K1等。同时应用抗生素静脉输入。为保持术后呼吸道通畅,防止肺部感染,可遵医嘱定时雾化吸入,使痰液稀释,易于咳出。雾化吸入药物一般选用庆大霉素、糜蛋白酶、氟美松,也可选用沐舒坦等。 引流管护理 基础护理

术后注意事项 2、漏斗胸术后一周内不屈曲、不转动胸腰，不滚翻； 1、漏斗胸术后3-5天需要在床上平卧； 2、漏斗胸术后一周内不屈曲、不转动胸腰，不滚翻； 3、漏斗胸术后一月内背部保持挺直，两月内不弯腰搬重物，三月内不要进行剧烈运动； 4、漏斗胸术后睡觉尽量平卧； 5、漏斗胸术后避免外伤及剧烈运动； 6、漏斗胸术后支架一般于术后2-3年以后视具体情况取出； 7、漏斗胸术后定期门诊复查了解病情变化； 8、漏斗胸术后如遇外伤后出现呼吸困难、胸部疼痛，需要立即就诊并拍胸部正侧位X片。

预 防 鸡胸和漏斗胸的主要原因是由佝偻病所致，而佝偻病主要是由于机体内维生素D不足，导致钙、磷代谢异常，使钙盐不能正常地沉着在骨骼生长的部位而造成的。 如果宝宝因经常生病而消瘦，使体内维生素D耗损过多，容易患佝偻病。此外，一些生长速度过快的宝宝，因为需要维生素D的量较大，如果供应不足，也容易发生佝偻病。

维生素D的来源 一条途径是内源性的，即人体皮肤中含有7-脱氢胆固醇，经阳光中紫外线照射后，变成维生素D。因此，不经常晒太阳或晒的方法不妥，如戴着有沿帽、隔着玻璃晒等，均易患佝偻病。 另一方法是外源性的，即吃进含有维生素D的食物，如动物肝脏、牛奶、奶油、鱼子、蛋黄或是服用维生素D制剂等。

健康教育 出院后保持胸部清洁,继续睡硬板床三个月,不使用席梦思床垫。睡时保持仰卧位,勿侧卧。盖被轻薄,衣服不宜过紧,尽量避免胸部负重受压。年龄小、好动的患儿家长要加强看护,防止外伤、摔跤,术后短期可穿防护背心。

健康教育 手术6个月后可指导患儿进行扩胸、收腹等动作,锻炼胸腹部肌肉。 部分年长患儿术后仍习惯性颈肩部前倾、驼背,家长要及时纠正,指导患儿站立、行走时挺胸抬头,去除不良习惯。必要时使用“背背佳”等矫形带,矫正含胸驼背等不良姿势。

健康教育 3个月后可正常上学、上幼儿园,但术后一年内避免剧烈的体育运动,如踢球等,防止胸部受到重物撞击。加强营养,增强体质。 定期复查(术后1、3、6个月),2年后取出内固定。

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