月骨脱位和周围脱位 z.St整理、归纳

一、概述 月骨居近排腕骨中线，正面观为四方形，侧面观为半月形，掌侧较宽，背侧较窄。月骨近端与桡骨下端，远端与头状骨，内侧与三角骨，外侧与舟状骨互相构成关节面。月骨四周均为软骨面，与桡骨下端之间仅有桡月背侧、掌侧韧带相连，细小的营养血管经过韧带进入月骨，以维持正常血液供应。月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经的通道。

二、受伤机制 跌倒时手掌先着地，腕部极度背伸，外力自上而下之重力与自下而上的反作用力，月骨被桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位，关节囊破裂，而引起月骨掌侧脱位（前脱位）。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围脱位。

区分：月骨脱位和月骨周围脱位。(占腕部损伤10％) 月骨脱位，临床上以月骨前脱位（月骨向掌侧脱位）为多，向背侧脱位很少。是被挠骨下端和头状骨挤压所致，侧位月骨向掌侧脱出。 月骨周围脱位，是跌倒后月骨仍保留在原来的位置与桡骨下关节关系正常，其余腕骨脱位。

月骨前脱位，根据损伤程度与位置分为三型： ①1型桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折，向掌侧脱位后，凸面向后，凹面向前。 ②2型后韧带撕裂后，月骨旋转270°，位于远端前部，凹面向后，凸面向前。 ③3型外力更大，桡月前后韧带均断裂，月骨移位至桡骨远端掌侧，凸面向后，凹面向前。 脱位的月骨与前韧带相连，则月骨有生活力，如前后韧带均断裂，则可能发生坏死。

月骨前脱位的类型：

月骨周围脱位也以背向脱位多见，而且常并发腕骨（如舟骨骨折、头状骨骨折等）或桡尺骨骨折。并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折-脱位或经舟骨月骨周围脱位，以此来标明其损伤范围与单纯的月骨周围脱位有所不同。

正常腕部侧位片：在腕部X线侧位片上，桡骨、月骨、头状骨、第3掌骨的中心连线，正常时是在一条直线上，当月骨或月骨周围发生脱位时，此轴线会发生曲折或移位，以此判断脱位类型及脱位机制。

正常腕部侧位片

月骨前脱位

月骨周围后脱位

经舟骨月骨周围骨折-后脱位（合并有舟骨骨折）

经舟骨月骨周围骨折-前脱位（合并有舟骨骨折）

三、临床表现 月骨前脱位：腕部掌侧隆起，腕部肿胀。腕部活动受限，手指屈曲困难，腕关节不能背伸；使患者双手握掌，由于脱位的月骨压迫屈指肌腱，使腕关节呈屈曲位。握拳时第3掌骨头有明显塌陷，叩击该掌骨头有明显疼痛。第3掌骨头有明显的短缩。掌腕横纹处有压痛，并可触到脱出的月骨。正中神经亦可受压而致手掌桡侧3个半手指感觉异常 。

月骨周围脱位：月骨留在原位，其他腕骨向背侧移位，并向桡侧变位形成畸形。

四、诊断 月骨前脱位： 1、外伤史。 2、腕部的肿痛、屈指肌腱活动障碍。 3、可触及腕背侧的月骨部的空虚感、腕掌侧的月骨突出。 4、可有正中神经损伤症状。 5、X—ray片可明确诊断。 月骨脱位：正位片示月骨由四边形便成三角形或橘瓣状，并向尺侧移位；侧位月骨前移、旋转，窝状关节前空虚。 月骨周围脱位：表现为腕关节缩短，头骨与桡骨距离变近，头骨、钩骨与月骨部分重叠，月骨形态及位置基本正常。

五、治疗 新鲜月骨脱位： ①对1、2型脱位，应尽早手法整复。 ②对第3型脱位，因前后韧带已断裂，血运完全丧失，可能发生坏死，宜早行切除术。 陈旧月骨脱位： ①对1、2型脱位伤后3-4周者，手法复位不易成功，应行切开复位。术后处理同前。术中如发现软骨已有退行性变时，则应切除。 ②对第3型脱位者，则应予以切除。

一、手法复位： 1.拇指整复法：在臂丛麻醉或局麻下，肘关节屈曲90度，助手和术者分别握住肘部和手指对抗拔伸牵引，徐徐使前臂旋后(即仰掌)，腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨回纳入桡骨和头状骨间隙，同时使腕在对抗牵引中逐渐掌屈，当月骨有滑动感，中指可以伸直时，则表明已复位 。X线片证实月骨复位后，用石膏托将腕关节制动于掌屈30~45°位，1-2周后就可改中立位固定4-6周 。

2.针拨复位法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。

3.骨牵针复位：病程在1周内的误诊病例，局部肿胀明显，手法复位成功的机会不大，可用克氏针作2-5掌骨颈部骨牵引48小时后，再进行手法复位，有可能将月骨推回原位。X线片证实复位后，按上述方法进行石膏固定。

石膏托将腕关节制动于掌屈30~45°位。

二、手术复位：手法复位或骨牵引复位失败病例，以及病程较长病例复位困难者，应进行手术。掌侧关节囊与月骨联系仍保持良好者，经复位后一般预后较好（1、2型）；若月骨与掌侧软组织联系已破坏或月骨已坏死，则应将脱位月骨摘除（3型）。

切开复位克氏针内固定术： 采用掌侧、背侧“S”形或纵向弧形切口, 在牵引下矫正脱位和骨折移位, 然后穿针于舟月骨和月三角骨固定, 修复切开和撕裂的关节囊及韧带。术后用石膏托固定腕关节于屈曲位。脱位者，术后6周开始活动；骨折者，术后8-12周开始活动。

三、月骨周围后脱位的治疗与月骨脱位类似：先用手法牵引手指，然后将脱位的腕骨由背侧向掌侧推压，很易复位，复位后处理同月骨脱位。伴有舟状骨折的月骨的月骨周围脱位，治疗方法应按舟状骨骨折处理。

腕骨常见脱位分型及x线表现： 1）月骨脱位：正位片示月骨由四边形便成三角形或橘瓣状，并向尺侧移位。侧位月骨前移、旋转，窝状关节前空虚。 2）经舟骨月骨脱位：除月骨脱位外，同时伴有舟骨骨折，且骨折近段随月骨一起向前脱位，骨折远段仍处于原位置。 3）月骨周围脱位：表现为腕关节缩短，头骨与桡骨距离变近，头骨、钩骨与月骨部分重叠，月骨形态及位置基本正常。 4 ）经舟骨月骨周围脱位：表现为月骨周围脱位伴舟骨骨折，且骨折远段随头骨向后脱位，而骨折近段与桡骨、月骨关系保持正常。 5 ）混合性脱位：月骨周围脱位，月骨也有半脱位。伴有腕骨骨折、尺桡骨骨折、尺桡下关节脱位等。

一、月骨掌侧脱位切开复位术 ①以桡腕关节为中心，于腕关节掌侧做“Z”或“S”形切口。

②显露并切开腕掌侧屈肌支持带。

③保护正中神经，牵开指屈肌腱，显露脱位的月骨。

④清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊。 注意保留月骨掌侧的韧带附着。 ④清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊。 注意保留月骨掌侧的韧带附着。

⑤清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血后关闭切口

二、经舟状骨月骨周围骨折-背侧脱位切开复位克氏针内固定术

①以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口。

②显露伸肌腱支持带。

③在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊。

④纵行切开背侧关节囊，显露脱位腕骨及月骨。

⑤彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿针固定无误。

⑥a.松止血带，止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。 b.缝合伸肌腱支持带。

⑦闭合伤口，用石膏托固定腕关节于5度屈曲位。脱位者，术后6周开始活动；骨折者，术后8-10周开始活动。

三、月骨摘除肌腱填塞术（掌背侧联合入路） ①a.以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口。 b.显露伸肌腱支持带。

②在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向侧方。

③纵行切开背侧关节囊，显露月骨。

④a.以桡腕关节为中心，在腕关节掌侧做“S”形切口。 b.显露并切开屈肌腱支持带。

⑤保护正中神经，牵开指屈肌腱，纵行切开掌侧关节囊，切断舟骨与月骨、月骨与三角骨间掌侧韧带，显露月骨。

⑥背侧切口切断舟骨与月骨、月骨与三角骨间背侧韧带，由背侧向掌侧将月骨推出。

⑦a.切取环指指浅屈肌腱（约12cm），缝合成团。预留两根固定缝线。 b.将肌腱团放置在舟骨与三角骨之间，然后与掌侧关节囊缝合在一起。

⑧a.将肌腱团与背侧关节囊缝合在一起。 b.关闭背侧关节囊。缝合伸肌支持带。

⑨松止血带，止血，确定无活动性出血后，关闭背侧切口和掌侧切口。

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